Минимально инвазивная хирургия
М. И. ПРУДКОВ, А. М. ШУЛУТКО, Ф. В. ГАЛИМЗЯНОВ, А. Л. ЛЕВИТ, А. Д. КОВАЛЕВСКИЙ, С. Ю. АЛФЕРОВ
"Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита."
Раздел 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЗАБРЮШИННЫХ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ (М.И. ПРУДКОВ, Ф.В. ГАЛИМЗЯНОВ).
Дренирование осуществляется тремя типами малых доступов. Четыре передних расположены в проекции соответствующих квадрантов клетчаточных пространств. Два задних (люмботомии) дополняют дренирование и формируют условия для сквозного промывания любого из квадрантов.
Объем дренирования определяют в соответствии с предполагаемым объемом изменений. При этом каждый разрез формируют с таким расчетом, чтобы его можно было использовать в последующем для многократной программной санации образующихся полостей.
Непосредственная цель вмешательства - создание широкой и хорошо дренируемой полости, объединяющей все выявленные очаги некроза и нагноения.
Рис. 6.1. Марсупиализация из мини-доступа.
Лапароскопически на передней брюшной стенке намечают проекцию желудочно-ободочной связки по средней ключичной линии ивыполняют там послойный вертикальный трансректальный разрез длиной 4 - 5 см.
Желудочно-ободочную связку на уровне угла желудка захватывают, выводят в рану и вскрывают. Края вскрытой связки подшивают к брюшине по периметру раны брюшной стенки, отграничивая тем самым брюшную полость от свободной брюшной полости.
Далее, в рану устанавливают стандартный ранорасширитель "Мини-Ассистент" и с помощью зеркал, изменяющих свое положение в 2-х плоскостях, расправляют сальниковую сумку изнутри.
Выпот удаляют электроотсосом Осматривают стенки сальниковой сумки, переднюю поверхность поджелудочной железы (последняя хорошо видна от перешейка до хвоста) и клетчатку, просвечивающую сквозь брюшину.
В местах нагноения брюшину рассекают и проводят хирургическую обработку гнойников с разделением всех клетчаточных перемычек и удалением свободно лежащих секвестров.
Вмешательство завершают установкой в сформированную полость трубчатых дренажей, сигарообразного резино-марлевого тампона или широких полос перчаточной резины.
Конечным результатом операции должно стать создание единой и хорошо дренируемой полости, доступной для последующих программных санаций.
Марсупиализация из мини-лапаротомного доступа создает вполне адекватный доступ к телу и хвосту поджелудочной железы и левым отделам перипанкреатической клетчатки.
Таким путем достижима и большая часть левого верхнего квадранта забрюшинной клетчатки (S-1).
Ограничен доступ к клетчатке позади селезенки и селезеночного изгиба ободочной кишки. Кроме того, в положении "на спине" в глубине тканей формируются карманы с затрудненным наружным оттоком.
Рис. 6.2. Передний трансректальный доступ к головке поджелудочной железы и клетчатке правого верхнего квадранта забрюшинного пространства.
Аналог мини-лапаротомной марсупиализации для квадранта D-1. После образования сращений между передней брюшной стенкой нижним краем правой доли печени, большим сальником и мезоколон, подпеченочное пространство оказывается полностью отграниченным от брюшной полости и доступным для многократных санаций.
Послойный трансректальный разрез начинают от точки, расположенной на правой реберной дуге (на 2 поперечных пальца от средней линии живота) и продолжают вертикально вниз на 4 - 5 см.
Далее, в ране устанавливают ранорасширитель "Мини-Ассистент" и раздвигают подпеченочное пространство. Осматривают переднюю поверхность головки поджелудочной железы, желчный пузырь и гепатодуоденальную связку.
При необходимости двенадцатиперстная кишка вместе с головкой поджелудочной железы могут быть мобилизованы по Кохеру, а печеночный изгиб ободочной кишки вместе с брыжейкой - отделены от нижней поверхности печени.
Вмешательство завершают широким вскрытием и дренированием обнаруженных гнойников с формированием единой дренируемой полости. В целях скорейшего отграничения подпеченочного пространства от свободной брюшной полости, большой сальник подшивают к брюшине вдоль нижней полуокружности раны брюшной стенки.
Из этого же разреза формируют холецистостому, если она не была наложена раньше.
Через 5 - 7 дней после формирования отграничивающих сращений возникает достаточно свободный доступ для программных санаций зоны головки поджелудочной железы и правых отделов перипанкреатической клетчатки.
Хорошо достижимой оказывается также значительная часть правого верхнего квадранта забрюшинного пространства. Труднее достичь парааортальную клетчатку справа, клетчатку, расположенную под левой долей печени выше гепатодуоденальной связки и в зоне перешейка поджелудочной железы.
Также как и бурсооментостомия, правый верхний трансректальный доступ может формировать карманы, недостаточно дренирующиеся в положении больного "на спине".
Обширные поражения квадранта D-1, сопровождающиеся изменениями клетчатки позади правой доли печени и позади печеночного изгиба ободочной кишки, требуют дополнительной люмботомии справа, раскрытия труднодоступных зон и сквозного дренирования.
Рис 6.3. Мини-люмботомия справа и слева.
Широкая традиционная люмботомия - достаточно сложный и травматичный доступ для широкой ревизии и хирургической обработки забрюшинной клетчатки.
В случаях, когда гнойники и зоны некроза в верхних клетчаточных пространствах уже вскрыты спереди, задачи люмботомии значительно упрощаются и могут быть реализованы из мини-разреза.
Мини-разрез сзади дополняет передние доступы к верхним квадрантам забрюшинной клетчатки. Во-первых, в положении больного "на спине" таким путем ликвидируются трудно дренируемые карманы и возникают условия для сквозных ирригаций спереди назад. Во-вторых, обширные поражения квадранта S-1 сопровождаются выраженными изменениями клетчатки позади селезенки и селезеночного изгиба ободочной кишки, правого верхнего D-1 - позади печени и печеночного изгиба той же кишки. Эти области трудно достижимы в спереди, но расположены рядом c люмботомным разрезом.
Мини-люмботомии - это контрапертуры, длиной 3 - 4 см, выполняемые под ХП ребром между задней и средней подмышечными линиями. Выполнение их облегчается контролем из переднего доступа слева - при дренировании квадранта S-1 или справа - при дренировании D-1.
Вмешательство завершают установкой сквозных перфорированные дренажей, напрямую ведущего из переднего доступа в соответствующую люмботомию. В последующем эти дренажи используют для ирригации дренированных полостей.
Для того, чтобы люмботомные разрезы преждевременно не закрылись в них устанавливают тампоны и широкие полосы перчаточной резины.
Рис 6.4. Дренирование нижних квадрантов забрюшинной клетчатки.
Основой при разработке данного доступа послужили два обстоятельства. Во-первых, косопеременный разрез передней брюшной стенки типа Мак-Бурнея хорошо известен хирургам, во-вторых, брыжейка восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки легко отслаивается тупым путем, открывая широкий внебрюшинный доступ снизу в оба нижних квадранта забрюшинной клетчатки.
Техника вмешательства слева заключается в следующем. В левой подвздошной области до брюшины выполняют типичный послойный косо-переменный доступ Мак-Бурнея протяженностью в ладонь оперирующего хирурга.
Затем брюшину вместе со слепой кишкой и брыжейкой илеоцекального изгиба тупо отслаивают в медиальном направлении, стремясь проникнуть в легко разделяющийся слой между брыжейкой илеоцекального изгиба и околопочечной клетчаткой.
Это ключевой момент операции, обеспечивающий выполнимость и безопасность вмешательства в целом.
Убедившись, что нужный слой найден, хирург вводит ладонь в образовавшуюся щель и тупым путем широко расслаивает ткани вверх. При этом, околопочечная клетчатка с почкой должны остаться сзади. Следует также следить, чтобы осталась неповрежденной брюшина в области правого латерального кармана.
Осторожно продвигаясь вверх, рука должна достичь головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку.
Разделение тканей должно происходить легко и практически бескровно. При возникновении малейших затруднений необходимо вернуться к уточнению анатомических взаимоотношений в подвздошной области.
Данный доступ обычно завершает дренирование забрюшинной клетчатки после переднего вскрытия правого верхнего квадранта и люмботомии справа. Поэтому вмешательство завершают соединением образовавшегося пространства с люмботомией и подпеченочным пространством справа.
В результате в правой половине забрюшинного пространства формируется обширная полость от гепатодуоденальной связки до таза, дренированная наружу двумя мини-доступами спереди (передний трансректальный и в подвздошной области) и одним сзади (мини-люмботомия).
Через мини-люмботомию устанавливают два сквозных перфорированных дренажа. Один из которых для ирригаций квадранта D-1 выводят через рану в правом подреберьи, другой доля D-2 через доступ Мак-Бурнея.
Дренирование левого нижнего квадранта D-2 выполняется аналогичным способом. Косо-переменный разрез аналогичной длины в левой подвздошной области до брюшины. Брюшину отслаивают вместе с сигмовидной кишкой и ее брыжейкой.
Затем отслаивают брыжейку нисходящей кишки от околопочечной клетчатки и проникают в область люмботомии слева и сальниковую сумку формируя единую забрюшинную полость от диафрагмы до таза.
Первый пефорированный дренаж устанавливают из сальниковой сумки в люмботомию, второй - из люмботомии в разрез левой подвздошной области.
ПРОГРАММНЫЕ САНАЦИИ ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ.
Длительность течения гнойно-некротических процессов в забрюшинной клетчатке диктует необходимость многократных санаций, во врем; которых производят ультразвуковую кавитацию и промывание полостей удаляются свободно лежащие секвестры.
Поэтому программные санации лучше проводить открытым способом через миниразрезы. Для облегчения визуализации следует использовать видеолапароскоп, который вводят через открытую рану.
Вмешательство обычно выполняют на 5 - 6 день после дренирования оставляя время на формирование отграничивающих сращений. Последующие санации производят по показаниям в зависимости от течения местного процесса. Ориентирами служат данные предыдущей операции, температурная реакция, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, характер раневого отделяемого и т.п., а также индекс ПОП.
Рис. 6.6. Санация верхних квадрантов.
Положение больного "на спине". Сальниковую сумку (или подпеченочное пространство справа) раздвигают ранорасширителем "Мини-Ассистент".
Рис. 6.7. Одновременная санация верхнего и нижнего квадрантов, расположенных с одной стороны от позвоночника.
Положение больного "на боку". При осмотре из люмботомии с помощью люмбоскопа (медиастиноскопа, ректоскопа) открывается обширная полость в забрюшинной клетчатке.
Гнойное отделяемое тщательно эвакуируют электроотсосом. Удаляют свободно лежащие секвестры. Производят обработку полости ультразвуковой кавитацией. Меняют дренажи.
