Минимально инвазивная хирургия
М. И. ПРУДКОВ, А. М. ШУЛУТКО, Ф. В. ГАЛИМЗЯНОВ, А. Л. ЛЕВИТ, А. Д. КОВАЛЕВСКИЙ, С. Ю. АЛФЕРОВ
"Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита."
Раздел 5. НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В ПЕРИОД ПАНКРЕАТОГЕННОГО ШОКА И ФЕРМЕНТНОЙ ТОКСЕМИИ (М.И. ПРУДКОВ, А.Д. КОВАЛЕВСКИЙ).
Острый панкреатит, отечная форма
Процесс начинается и заканчивается на стадии панкреатогенного шока. Болевой синдром продолжается 6 - 8 часов. Не характерно выявление клинических (изменение температуры тела, симптомы раздражения брюшины и пр.), лабораторных (лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы и др.) и других признаков некроза. Ферментная токсемия носит пиковый однократный характер и не бывает выраженной (активность амилазы в крови менее 100 г/л.ч).
Достаточно эффективна консервативная терапия. Назначают голод, постоянное дренирование желудка через назогастральный зонд, местное применение холода, обезболивание ненаркотическими анальгетиками и спазмолитиками, антигистаминные препараты, внутривенное введение 0,25% раствора новокаина, инфузионную детоксикационную терапию (общий объем 1,5 - 2,5 л в/в), препараты с антипротеазным эффектом (эпсилон аминокапроновая кислота) и снижающие панкреатическую секрецию (атропин).
Критерии эффективности диагностики и лечения.
Если в течение суток болевой синдром или другие клинические проявления "отечного панкреатита" не закончились, возникает необходимость в более интенсивной терапии, назначении антибиотиков, Октреотида, цитостатиков или выполнении диагностической лапароскопии - скорее всего, речь идет о более тяжелой форме некротизирующего панкреатита.
Необходимо продолжить диагностический поиск, исправить формулировку диагноза и уточнить тактику лечения.
Очаговые формы некротизирующего панкреатита
Для всех очаговых форм некротизирующего панкреатита характерно более продолжительное течение болевого синдрома и появление клиники деструктивного процесса (субфебрильная температурная реакция, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, др.). Амилаземии свыше 100 г/л.ч свидетельствует в пользу панкреонекроза.
Острый отек поджелудочной железы. Перипанкреонекроз.
Чаще всего речь идет о формирование в перипанкреатической клетчатке мелких очагов стеатонекроза вдоль поверхности поджелудочной железы. По клинике и течению мало отличается от острого панкреатита, отечной формы. Общая продролжительность заболевания 1 - 2 дня, возможны лейкоцитоз, пиковая гиперамилаземия или слабо выраженные симптомы раздражения брюшины.
Подтвердить наличие этой клинической формы может лишь бурсооментоскопия или открытая операция. Обнаружение мелких очагов стеатонекроза в перипанкреатической клетчатке при отеке поджелудочной железы по существу не меняет лечения. Поэтому применение подобных хирургических пособий в диагностических целях не оправдано.
Диагноз в подобных случаях формулируют по клинике. Верифицировать его можно лишь в единичных случаях, когда больных оперируют ошибочно или по другим причинам вскоре после перенесенного приступа острого панкреатита.
В дополнение к лечению отечной формы панкреатита лечение продолжают 2-3 дня, назначают антибиотики, Октреотид, цитостатики.
Очаговый панкреонекроз. Перипанкреатит или перипанкреонекроз.
Характеризуется значительно более длительным и тяжелым течением, грубым болевым синдромом, появлением ферментной токсемии. Даже на ранних стадиях заболевания в верхней половине живота обнаруживаются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз, амилаземия свыше 100 г/л.ч, может быть выявлена механическая желтуха или гипербилирубинемия.
В дополнение к лечению острого отека поджелудочной железы, панкреонекроз требует интенсивного лечения, профилактики и лечения нагноения, декомпрессии билиарного тракта и во многих случаях - лапароскопического дренирования брюшной полости.
Для определения объема необходимой помощи целесообразно применение диагностической лапароскопии под общим обезболиванием. Ее выполняют после кратковременной предоперационной подготовки.
Наличие некротизирующего панкреатита подтверждают по традиционным критериям, в том числе по наличию прозрачного или геморрагического выпота в брюшной полости с высокой активностью амилазы и характерных очагов стеанонекроза.
Для уточнения диагноза и необходимого объема оперативного пособия очень важна детализация патологического процесса.
Поражение перипанкреатической клетчатки сопровождается появлением умеренного отека в области гепато-дуоденальной и желудочно-ободочной связок. В то же время, при отсутствии более обширных поражений брюшина и просвечивающая сквозь нее клетчатка в других областях не должны быть изменены.
Наличие панкреатогенного выпота в брюшной полости или серозного панкреатогенного перитонита, требует лапароскопического дренирования.
Рис. 5.1. Лапароскопическое дренирование брюшной полости.
Наложение холецистостомы оправдывает себя при наличии подтвержденного панкреонекроза даже при отсутствии увеличенного желчного пузыря и механической желтухи.
Рис. 5.2. Холецистостомия из мини-доступа.
Техника выполнения наиболее простого и надежного варианта вмешательства в свое время была разработана И.Д. Прудковым. Основная идея предложенной им методики заключалась в определении точного положения органа с помощью лапароскопии, выполнении там прокола или мини-разреза, извлечении участка оперируемого органа в рану и выполнении основного оперативного приема открытым способом. Такую операцию необходимо завершать контрольным лапароскопическим осмотром.
В процессе лапароскопии намечают точку проекции дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку. Пневмоперитонеум ликвидируют. В этом месте производят послойный вертикальный разрез длиной 3 - 4 см. Затем в ране зажимом захватывают стенку желчного пузыря и извлекают ее наружу.
Просвет пузыря вскрывают между двумя держалками, отсасывают желчь и удаляют конкременты. Желчный пузырь спадается, что еще больше увеличивает его длину и мобильность дна.
Затем в просвет желчного пузыря устанавливают 3-4 см дренажной трубки с боковыми отверстиями и фиксируют ее прошивной лигатурой к дну желчного пузыря.
Герметизируют холецистостому одной - двумя лигатурами, которые завязывают поверх пузырной стенки. Для того, чтобы лигатуры не соскользнули в нескольких местах их прихватывают прошиванием к серозной оболочке.
В случае если желчный пузырь не дотягивается до уровня кожи, в рану следует установить ранорасширитель "Мини-Ассистент" и продолжить наложение той же холецистостомы в глубине брюшной полости.
В конце вмешательства дренажную трубку выводят через отдельный прокол, ушивают рану брюшной стенки и фиксируют его к коже двумя прошивными лигатурами. В конце производят контрольную ревизию брюшной полости и зоны операции с помощью лапароскопии.
Сформированная таким способом холецистостома герметична в любые сроки после операции, создает свободный отток желчи, позволяет выполнять холецистоскопию и извлечь оставшиеся камни. Кроме того, после извлечения дренажа такая холецистостома редко приводит к образованию стойкого губовидного свища.
Выраженный и напряженный оментобурсит, особенно при наличии бурого прокрашивания тканей в области сальниковой сумки, свидетельствующей о наличии явной деструкции, может служит показанием к бурсооментоскопии и марсупиализации из мини-доступа.
Рис. 5.3. Бурсооментоскопия из мини-доступа.
Техника вмешательства (В.А. Козлов, М.И. Прудков, И.В. Козлов, С.А. Чернядьев, Н.А. Яценко) в модификации нашей клиники заключается в следующем.
В процессе лапароскопии определяют проекцию желудочно-ободочной связки на переднюю брюшную стенку. Пневмоперитонеум ликвидируют.
В намеченном месте производят вертикальный трансректальный разрез длиной 4 - 5 см. Захватывают участок большой кривизны желудка и извле кают его наружу.
Ориентируясь на стенку желудка, в ране вскрывают полость сальнико вой сумки и отсасывают выпот. Затем в рану устанавливают ранорасширитель "Мини-Ассистент" и расправляют сальниковую сумку изнутри с по мощью фиксируемых зеркал, меняющих свое положение в 2-х плоскостях.
Осматривают переднюю поверхность железы и перипанкреатическук клетчатку. При наличии перипанкреонекроза брюшину выше и ниже железы рассекают. В целях лучшего наружного дренирования перипанкреатическую клетчатку разделяют, формируя единую полость с сальниковой сумкой.
Диагностическую бурсооментоскопию завершают дренированием сальниковой сумки трубкой. В случае подтверждения выраженного перипанкреонекроза и распространения некроза за пределы сальниковой сумки выполняют марсупиализацию. Для этого края рассеченной желудочно-ободочной связки подшивают к передней брюшной стенке по периметру раны.
После вмешательства больного переводят в отделение реанимации интенсивной терапии.
Лечение обычно включает в себя массивную инфузионную терапию (форсированным диутрезом, антибиотики, средства интенсивного подавления секреторной активности железы (цитостатики, октреотид, и т.п.).
В дальнейшем могут потребоваться программные санации перипанкреатической клетчатки через бурсооментостому.
В случаях неэффективности дезинтоксикационных мероприятий тяжесть эндогенной ферментной интоксикации может быть снижена с помощью эндовидеохирургического дренирования пораженных клетчаточных пространств.
Рис. 5.4. "Закрытое" видеоэндохирургическое дренирование забрюшинного пространства в условиях напряженного ретропневмоперитонеума.
