Минимально инвазивная хирургия

М. И. ПРУДКОВ, А. М. ШУЛУТКО, Ф. В. ГАЛИМЗЯНОВ, А. Л. ЛЕВИТ, А. Д. КОВАЛЕВСКИЙ, С. Ю. АЛФЕРОВ

"Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита."

Раздел 4. ПОСТРОЕНИЕ ОСНОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПО РАЗВЕРНУТОЙ ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА

Диагноз:

"Некротизирующий панкреатит. Распространенный панкреонекроз. Ретропанкреонекроз D-1, S-1. Ферментативный отек S-2. Гнойный оментобурсит.

Ферментативный серозный разлитой перитонит, реактивная стадия. Обтурационная желтуха. Печеночная недостаточность 0-1. Компенсированный гастростаз. Гиповолемия. Ферментная токсемия. ИПД - 223 балла."

Формулировка практически предопределяет необходимое лечение в целом и по каждому из пунктов.

Наличие выраженной ферментной токсемии диктует необходимость интенсивного медикаментозного лечения, а при возникновении показании к операции, требует массивной предоперационной подготовки и максимального ограничения объема оперативного пособия.

Сам по себе распространенный панкреонекроз не является показанием к операции, но свидетельствует о необходимости средств интенсивного подавления секреторной активности, антибиотиков и т.п.

Ретропанкреонекроз 2-х квадрантов забрюшинной клетчатки - это очень большая масса некротизированной клетчатки. Скорее всего, она нагноится. Но пока гноя нет,ее можно не дренировать. В сальниковой сумке гнойный процесс уже идет. И он требует дренирования. Механическая желтуха требует декомпрессии билиарного тракта. Перитонит пока серозный, но необходимо удалить выпот.

Таким образом, неотложное вмешательство следует выполнять после соответствующей предоперационной подготовки. Объем его может быть сведен до диагностической лапароскопии, лапароскопической холецистостомии, бурсооментостомии из мини-доступа и лапароскопического дренирования брюшной полости.

В дальнейшем, скорее всего, потребуется дополнительное дренирование и программированная санация обоих верхних квадрантов забрюшинной клетчатки.

Системные дисфункции требует соответствующей терапии. Гастростаз может быть купирован с помощью желудочного зонда и назодуоденальной интубацией для энтерального питания.

Ежедневное определение ИПД будет служить дополнительным ориентиром эффективности проводимого лечения. Снижение этого показателя будет свидетельствовать о том, что диагноз и лечение в целом верны, возрастание - о необходимости продолжения поиска не дренированных очагов гнойно-деструктивных изменений и коррекции лечения.