Минимально инвазивная хирургия
М. И. ПРУДКОВ, А. М. ШУЛУТКО, Ф. В. ГАЛИМЗЯНОВ, А. Л. ЛЕВИТ, А. Д. КОВАЛЕВСКИЙ, С. Ю. АЛФЕРОВ
"Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита."
Раздел 3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНДЕКСА ПОЛИОРГАННЫХ ДИСФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ НЕКРОТИЗИРУЮЩИМ ПАНКРЕАТИТОМ (М.И. ПРУДКОВ, А.Л. ЛЕВИТ).
Развернутая характеристика изменений, обусловленных некротизирующим панкреатитом, будет далеко не полной, если в ней не отразить основные виды системных дисфункций, симптомов и симптомов той или иной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т.п.
К сожалению, единой классификации тяжести полиорганной недостаточности в настоящее время нет. Существующие объективные системы - шкалы оценки функциональных нарушений (АРАСНЕ II, III, SАРS) и оценки степени органных нарушений не лишены определенных недостатков.
Кроме того, оценка состояния пациента по предлагаемым в литературе шкалам и системам осуществима только при соответствии лабораторно-диагностических возможностей научного центра, разработавшего шкалу, и рядового стационара, который ее применяет.
Нами (М.И. Прудков с соавт.) предложен более простой выход. Каждое выявленное системное нарушение даже клинически можно классифицировать как компенсированное, суб- или декомпенсированное.
Декомпенсация любой из жизненно важных систем - это непосредственная угроза жизни. Поэтому балльная цена любой подобной дисфункции одна и та же. Нами она оценена в 100 баллов.
Соответственно, всем субкомпенсированным нарушениям присвоено по 10 баллов (на порядок меньше), а компенсированным - по 1 баллу (на порядок меньше субкомпенсации).
В целях объективизации определения степени дисфункции используются следующие клинико-лабораторные критерии (Таблица 1).
Таблица 1. Критерии оценки степени полиорганных дисфункций
| Система | Параметр |
Состояние системы
|
||||||
|
Норма
|
Компенсация
|
Субкомпенсация
|
Декомпенсация
|
|||||
| Терморегу-ляция | Температура |
36,0-38,4
|
34,5-35,9
|
38,5-38,9
|
30,0-33,9
|
39,0-40,0
|
< 29,0
|
> 41,0
|
|
Сердечно-сосудистая (ССН) |
Среднее АД тн НС |
70 - 109
|
110 - 130
|
50 - 70
|
130 - 160
|
< 50
|
> 160
|
|
| ЧСС |
70 - 109
|
55 - 70
|
110 - 140
|
40 - 54
|
160 - 180
|
< 40
|
> 180
|
|
| ЦВД, мм вод ст |
80 - 120
|
60 - 80
|
0 - 60
|
120 - 140
|
отриц.
|
> 140
|
||
| Гемоглобин г/л |
> 100
|
80 - 100
|
60 - 80
|
< 60
|
||||
| Доза вазопрес- соров Допамин мкг/кг/мин |
-
|
1 - 3
|
5 - 7
|
Более 10
|
||||
| Дыхательная (ДН) | ЧДД |
12 - 24
|
10 - 11
|
25 - 34
|
6 - 9
|
34 - 49
|
< 5
|
> 50
|
| РаО2 тн НО |
80 - 96
|
79 - 65
|
64 - 50
|
< 50
|
||||
| РаСО2 тн НО |
36 - 44
|
46 - 55
|
56 - 90
|
91 - 130
|
||||
| SpO2, % |
94 - 97
|
93 - 90
|
89 - 80
|
< 79
|
||||
| ИВЛ |
-
|
Плановая послеоперационная
|
ДН без РДСВ
|
РДСВ
|
||||
| Почки (ОПН) | Почас.диурез; мл/час |
> 60; > 1
|
30 - 60; 0,5 - 1
|
< 30; <0,5
|
анурия
|
|||
| Креатинин плазмы мг |
0,006-0,14
|
0,15 - 0,19
|
0,2 - 0,34
|
> 0,35
|
||||
| Калий плазмы |
3,5 - 5,4
|
3,0 - 3,4
|
5,5 - 5,9
|
2,5 - 2,9
|
6,0 - 6,9
|
< 2,5
|
> 7,0
|
|
| Диуретики |
-
|
Единично
|
Неоднократное использование
|
Неэффективны, потребность в ГД
|
||||
| Метаболизм | Натрий плазмы |
130 - 149
|
120 - 129
|
150 - 154
|
110 - 119
|
155 - 159
|
< 110
|
> 160
|
| рН артер. кр. |
7,33 - 7,49
|
7,25 - 7,32
|
7,5 - 7,59
|
7,15 - 7,24
|
7,6 - 7,69
|
< 7,15
|
> 7,7
|
|
| ВЕ |
0 +/- 4,5
|
-5 -- 7
|
+5 +7
|
-7 -- 10
|
+7 +10
|
< -10
|
> +10
|
|
| Осмолярность |
280 - 290
|
275 - 280
|
290 - 300
|
270 - 275
|
300 - 310
|
< 270
|
> 310
|
|
| Глюкоза, мМ/л |
3,3 - 5,3
|
2,5 - 3,3
|
5,4 - 10
|
< 2,5
|
> 10
|
|||
| Печень (ОПечН) | Печ. недостат. |
0
|
1
|
2
|
3
|
|||
| Билирубин |
3,4 - 20,5
|
> 30
|
+ энцефалопатия + коагулопатия |
+ кома
|
||||
| АлАТ, ед. л |
8 - 34
|
> в 2 раза
|
||||||
| АсАТ, ед. л |
6 - 38
|
> в 2 раза
|
||||||
| ЩФ, ед. л |
36 - 141
|
> в 2 раза
|
||||||
| Коагулопатия | ПТИ, % |
70 - 100
|
> 50
|
30 - 50
|
< 30
|
|||
| Фибринолиз, % |
Нет
|
< 40
|
40 - 100
|
> 100
|
||||
| ПДФ(РФМК),мг% |
Нет
|
Нет
|
До 10
|
Более 10
|
||||
| Фибриноген, г/л |
1,5 - 4
|
< 1,5; > 4
|
Показатели не информативны
|
|||||
| Время сверт.сек |
708-1280
|
< 780; > 1280
|
||||||
| АВСК, сек. |
100 - 300
|
< 100; > 300
|
||||||
| Интоксикация | Лейкоциты *10/л |
3,0 - 10
|
Более 10
|
Более 20
|
Меньше 3
|
|||
| Ср. молекулы | ||||||||
| Лейкоцитарный индекс интокс. |
0,14 - 1,4
|
2 - 4
|
Больше 4
|
|||||
| ПНЕ | Балл по шкале Глазго |
15
|
13 - 14
|
9 - 12
|
< 8
|
|||
| ЖКТ (кишечная недостат.) | Диарея |
N стул
|
До 1 л.
|
До 2 л.
|
Более 2 л.
|
|||
| Сброс по зонду |
До 1 л.
|
До 2 л.
|
До 3 л.
|
Более 3 л.
|
||||
| Парез кишечника, сут. |
2
|
3
|
> 3 и нет эффекта от стимуляции
|
|||||
Рекомендации по использованию шкалы:
1. Необходима ежедневная оценка состояния больного, подсчета бального значения индекса полиорганной дисфункции (ИПД) и регистрация его в истории болезни.
2. Суммарный показатель ИПД рассчитывается по формуле: Индекс ПД = 100Х+ 10У + 12, где, соответственно, Х - количество выявленных декомпенсированных, V - суб и У - компенсированных системных дисфункций.
3. Степень дисфункции каждой системы определяют по наиболее измененному показателю.
