Минимально инвазивная хирургия
М. И. ПРУДКОВ, А. М. ШУЛУТКО, Ф. В. ГАЛИМЗЯНОВ, А. Л. ЛЕВИТ, А. Д. КОВАЛЕВСКИЙ, С. Ю. АЛФЕРОВ
"Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита."
Раздел 2. ОБЩАЯ СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ РАЗВЕРНУТОГО ДИАГНОЗА ПРИ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕМ ПАНКРЕАТИТЕ
Клинические периоды некротизирующего панкреатита.
o Панкреатогенный шок.
o Ферментная токсемия.
o Гнойно-некротические осложнения.
o Формирование последствий (стриктуры протоковой системы, кисты и свищи поджелудочной железы,индуративный панкреатит и его осложнения).
Состояние паренхимы поджелудочной железы (собственно панкреатит).
o Отечная форма.
o Панкреонекроз (очаговый, распространенный).
o Гнойный панкреатит (абцесс, флегмона, т.д.).
o Исходы острого панкреатита - стриктуры и сдавления протоков, калькулез, индуративный панкреатит, киста, наружный или внутренний свищ.
Контактные изменения в органах и тканях
1. Забрюшинная клетчатка
а) Острые изменения.
o Локальные формы - перипанкреатит, перипанкреонекроз, инфильтрат и флегмона, абсцесс перипанкреатической клетчатки.
o Распространные формы - ретроперитонит, ретроперитонеонекроз, инфильтраты, флегмоны и абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств D1, D2, S1, S2.
б) Исходы - кисты, наружные и внутренние свищи.
2. Забрюшинные сосуды (пилетромбоз, пилефлебит, портальная гипертензия, аррозия сосудов).
Контактные пристеночные тромбозы селезеночной и воротной вен встречаются достаточно часто, что требует назначения дезагрегантов при всех формах панкреонекроза и перипанкрекреонекроза.
Тромбы, окклюзирующие просвет, а также сдавление указанных вен увеличенной поджелудочной железой, перипанкреатическими инфильтратами и кистами приводит к печеночной недостаточности и паренхиматозной желтухе, а в последующем - к портальной гипертензии.
Кровеносные сосуды достаточно устойчивы к аррозии. Разрушение их стенок чаще всего обусловлены длительным существованием не дренированного гнойного очага, контактирующего со стенкой сосуда, выраженным раневым истощением, а также грубым или неумелым манипулированием (разрывы сосудов при ревизии, отрывы не полностью секвестри-рованных тканей).
3. Билиарный тракт (сдавление дистального отдела холедоха, механическая желтуха).
Сдавление дистального отдела холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы и обусловленноая этим механическая желтуха - одно из типичных осложнений панкреатита.
4. Желудок и двенадцатиперстная кишка (гастростаз, дуоденостаз, эрозии, острые язвы, гастродуоденальные кровотечения, внутренние свищи).
Характерными признаками не дренированных гнойных очагов, контактирующих со стенкой двенадцатиперстной кишки или желудка, являются дуоденостаз (гастростаз) и острые язвы, в том числе осложненные кровотечением.
Увеличение размеров головки поджелудочной железы нередко приводит к сдавливанию (растягиванию) просвета двенадцатиперстной кишки в виде щели и нарушению пассажу дуоденального содержимого.
Нарушение желудочно-дуоденального пассажа может быть обусловлено наличием очагов некроза и гнойников, контактирующих со стенками двенадцатиперстной кишки или желудка. Эта же причина приводит к появлению на слизистых оболочках эрозий и острых язв, в том числе осложненных гастродуоденальным кровотечением.
Кровотечение также может возникнуть в момент спонтанного образования внутреннего панкреатического свища, когда формирующаяся киста или гнойник прорывается в просвет желудочно-кишечного тракта.
5. Брюшная полость (оментобурсит, перитонит).
Первым отделом брюшиной полости, вовлекаемым в патологический процесс при некротизирующем панкреатите, является сальниковая сумка.
Брюшину задней стенки сальниковой сумки отделяет от передней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы лишь тонкая прослойка клетчатки.
При поражении левых отделов перипанкреатической клетчатки, панкреатогенный выпот вскоре начинает поступать в сальниковую сумку. Его судьба может быть различной.
Сначала часть его через винслово отверстие стекает в брюшную полость. Позднее это отверстие склеивается и выпот осумковывается между желудком и поджелудочной железой. Это создает предпосылки для формирования типичных кист, в том числе в случаях, когда поступление панкреатогенного выпота в сальниковую сумку прекращается.
Распространенные формы перитонита чаще обусловлены распространенными некрозами нижних квадрантов забрюшинной клетчатки.
Первое время панкреатогенный перитонеальный выпот стерилен. Его токсичность обусловлена активированными ферментами. При адекватном и своевременном дренировании, например лапароскопическом, перитонит дальше не прогрессирует.
Исключение составляют случаи прорыва гнойного содержимого из забрюшинной клетчатки в брюшную полость в результате неадекватного дренирования или ошибочных действий хирурга.
6. Прочие органы (кишечник, печень и селезенка, надпочечники, средостение и органы грудной клетки, т.п.).
ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(Сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, водно-электролитные нарушения, изменения свертываемости, интоксикация, нарушения терморегуляции, нарушения сознания и т.д.).
Развернутая характеристика изменений, обусловленных некротизирующим панкреатитом, будет далеко не полной, если в ней не отразить основные виды системных дисфункций.
