Дренирующие и антирефлюксные операции.
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу.
Гастродуоденостомия по Жабуле.
4.3. ДРЕНИРУЮЩИЕ И АНТИРЕФЛЮКСНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Оценивая возможности и перспективы лапароскопической хирургии язвенной болезни, нельзя не коснуться, хотя бы вкратце, техники выполнения дренирующих желудок операций, определенный опыт которых (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, гастродуоденостомия по Жабуле) накоплен к настоящему времени.
По мнению некоторых специалистов (А. Cuschieri, 1993), из всех видов Дренирующих желудок операций опытному хирургу, владеющему техникой интракорпорального узлового шва, с помощью эндоскопической техники нетрудно выполнить пилоропластику по Гейнеке-Микуличу, так как она не требует значительной мобилизации двенадцатиперстной кишки. Использование сшивающих аппаратов и механического шва упрощает технику наложения анастомоза и позволяет выполнить гастродуоденостомию по Жабуле (В. П. Сажин с соавт., 1995).
Показаниями к дренирующим желудок операциям являются пилородуоденальный стеноз, проведение стволовой ваготомии, повреждение нервов Латарже при проведении СПВ, перфоративные пилородуоденальные язвы.
Поскольку дренирующие операции выполняются редко как самостоятельные, а дополняют ваготомию, то нет необходимости говорить о вопросах оборудования, размещения больного и операционной бригады, инструментарии. Для наложения ручного и механического швов необходимы два иглодержателя, шовный материал на прямой и лыжеподобной иглах, герниостеплер, аппараты эндостич и сшивающие аппараты.
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу.
Для проведения этого вида пилоропластики используются оперативные доступы в области пупка (оптика), два доступа справа и слева от оптики для левой и правой рук хирурга по полулунным линиям (средние ключичные линии) и в правом подреберье по передней подмышечной линии для ассистента. Чтобы улучшить экспозицию зоны операции, применяется (А. Cuschieri) оригинальный прием специальным устройством (круглосвязочный "лифт"), проведенным в брюшную полость, связка охватывается и вместе с передней брюшной стенкой и печенью приподнимается вверх.
Рис.
1. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу(A. Cuschieri).
а) произведена гастродуоденостомия;
б) наложение ручного узлового шва.
Идентифицируется привратник, у его нижнего края накладывается шов-держалка, отсекается в 3 см от угла и захватывается зажимом. Электрокаутером (лопатка, крючок) маркируется линия разреза, проходящая по центру сфинктера протяженностью не менее 4 см. Разрез углубляется в стенку кишки до подслизистого слоя, в котором обнаруживаются и коагулируются сосуды, и вскрывается просвет пилородуоденальной зоны. Если желчь вытекает обильно в рану, она либо аспирируется, либо кишка тампонируется баллонным катетером Фоллея 12 Fг. Подтягиванием за шов-держалку линейную форму разреза переводят в ромбовидную и, начиная сверху, накладывают узловые швы, ушивая рану. Герметичность анастомоза определяется введением воздуха и подкрашенного раствора.
Гастродуоденостомия по Жабуле.
Этот вид дренирующей операции требует мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. При отсутствии грубых рубцов, резко деформирующих двенадцатиперстную кишку, мобилизация ее не представляет особых сложностей. Эндобэбкокком производится тракция кишки влево, и поэтапно пересекаются брюшина и спайки, фиксирующие двенадцатиперстную кишку. Мобилизация продолжается до момента полного соприкосновения нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки с большой кривизной желудка выше пилорического жома.
Рис.
2. Наложение гастродуоденоанастомоза аппаратом Endo GIA-30.
Так же как и при резекции желудка, для формирования гастродуоденоанастомоза удобен Endo GIA-30. Для его использования при пилоропластике в желудке и в двенадцатиперстной кишке по линии их соприкосновения эндоножницами формируются два отверстия до 0,5 см. В брюшную полость вводится Endo GIА-30 с синей кассетой, раскрываются его бранши, которые поочередно на всю длину вводятся через сформированные отверстия в просвет желудка и кишки. После контрольной проверки положения тканей бранши аппарата закрываются, накладывается гастродуоденоанастомоз длиной до 3 см.
После формирования гастродуоденоанастомоза необходимо произвести закрытие отверстия на месте введения аппарата. Этот этап операции можно выполнить герниоклипером или аппаратом Endo-Stitch. Ушивание гастродуоденоанастомоза производится однорядным обвивным вворачивающимся швом.
Рис.
3. Ушивание гастродуоденоанастомоза аппаратом Endo-Stitch. Формируется вворачивающая
непрерывная линия шва.
Лучше и удобнее производить ушивание анастомоза от концов механического шва. Как правило, вкол и выкол иглы производятся в серозную оболочку сначала желудка, а затем двенадцатиперстной кишки. По мере затягивания нити по линии анастомоза формируется вворачивающаяся линия шва. В углу анастомоза после полного его закрытия нить завязывается скользящим "рыбацким" узлом. Для более надежной фиксации и разгрузки линии анастомоза эндогерниоклипером накладывается второй ряд серосерозного шва.
Обсуждая вопросы эндоскопической хирургии язвенной болезни, нельзя не коснуться антирефлюксных операций. Их проведение у ряда больных должно быть обязательным и завершающим этапом адекватного оперативного вмешательства при сопутствующем рефлюкс-эзофагите и полном разрушении связочного аппарата пищеводно-желудочного перехода. Применительно к операциям ЛВТ возникает необходимость в проведении операции Nissen при СПВ и, возможно, операции Toupet при операции Hill-Barker.
Техническими этапами операции Nissen как самостоятельной операции при грыже являются экспозиция пищевода, выделение элементов пищеводного отверстия диафрагмы (полная мобилизация пищевода, обнажение ножек диафрагмы, переднего и заднего стволов блуждающих нервов), мобилизация большой кривизны и дна желудка, сшивание ножек диафрагмы, создание муфты из дна желудка вокруг пищевода.
Рис. 4. Схема операции Nissen:
а) мобилизация пищевода;
б) мобилизация большой кривизны желудка;
в) начало фундопликации;
г) завершение фундопликации на зонце (G. Cadier).
При выполнении операции СПВ - первые этапы операции выполнены. Необходимо произвести мобилизацию большой кривизны и создание муфты. Ретракцией желудка вправо, а желудочно-селезеночной связки влево экспонируются короткие сосуды на уровне нижнего полюса селезенки, поочередно мобилизуются, как было описано при СПВ, клипируются и пересекаются. Можно использовать биполярную коагуляцию. Большая кривизна и дно желудка после мобилизации становятся подвижными. Зажимом, введенным справа под пищевод, захватывается дно желудка, "поданное" зажимом слева, и подтягивается до тех пор, пока оно не достигнет такого уровня, какой необходим для фундопликации 180° или 360°. Соблюдая общехирургические принципы, накладывают 3 - 5 узловых швов между стенками желудка, захватывая пищевод, при полной фундопликации, или фиксируют дно желудка к краям пищевода - при неполной.
Восстановление угла Гиса после операций СПВ и Hill-Barker можно произвести подшиванием дна желудка к левой ножке диафрагмы и пищеводу. Эти операции проще, чем операция Nissen, они не требуют мобилизации большой кривизны, и их следует применять при затянувшейся по времени операции.
