Неудачи. Ошибки. Осложнения.

Переход к лапаротомии (конверсия) - одна из неудач операции ЛХЭ, частота которой, но данным больших статистик, составляет 1,2-6,3%.

Конверсия при освоении методики ЛХЭ составляет 3-5% при хронических заболеваниях и до 30% при остром холецистите (J.Flowers с соавт., 1991), а по нашим данным, соответственно, 0,8% и 3,5%.

Эта неудача имеет большое психологическое значение и требует правильной оценки. Она обусловлена сложностью и сочетанностью заболеваний, техническими трудностями и развитием осложнений, но не свидетельствует о профессиональном уровне хирурга, а чаше означает его ответственность перед больным и ограниченность технических возможностей.

Прежде чем обсудить проблему осложнений, хотелось бы вспомнить о результатах традиционной холецистэктомии. Для нее характерны следующие показатели, которые мы выбрали из многочисленных данных отечественных клиник: сроки послеоперационной госпитализации - до 20 дней, период нетрудоспособности - 2-4 мес., инвалидизация некоторых (до 26% -В. И. Соколов, В. А. Андрианов, 1982) пациентов, частота осложнений - 2-5%, повреждений желчных протоков - 0,6-1,4%, летальность - 0,5-2%.

Обсуждая проблему осложнений операции ЛХЭ, мы должны прежде всего отметить, что анализировать их трудно из-за разного подхода к оценке осложнений: одни авторы учитывают только опасные серьезные осложнения, другие - разделяют осложнения на "малые" и "большие", третьи - учитывают практически все технические погрешности, которые встречаются во время операции.

При ЛХЭ частота осложнений составляет 2-12%, а летальность - 0,5-1,5%. Эти данные мало отличаются от результатов традиционной операции. Безусловно, нельзя не учитывать тот факт, что хирургические статистики включают и осложненные формы холецистита, при которых ЛХЭ пока редко применяется.

"Большие" осложнения отмечаются у 1-5% больных, в том числе повреждения желчных протоков - 0,1-1,5%, кровотечения из крупных сосудов - 0,2-4,0%, послеоперационные желчеистечения - 0,2-2,2%, повреждения внутренних органов - 0,1-0,3%, инфекционные внутрибрюшные осложнения - 0,4-2,0%.

Совершенно справедливо на первых этапах освоения эндоскопических методик выделять "неидеальную" операцию ЛХЭ, которая осложняется естественными для хирургической операции повреждениями небольших сосудов, желчного пузыря и т.д. и развитием кровоточивости, желчеистечением, выпадением камней, эмфиземой и другими. В эндоскопической хирургии они важны, так как могут привести к конверсии, увеличению длительности операции и другим неприятностям. Такие "неидеальные" ЛХЭ J.Batorfi с соавт. (1994) отмечает у 26,8% больных, что приводит к конверсии у 7,9%. а по нашим данным, на первые 200 операций, соответственно, - 45,2% и 15%.

На наш взгляд, учет осложнений в зависимости от сроков их возникновения, характера, причин возникновения, опасности и методов лечения очень важен для улучшения результатов.

Из 45,2% осложнений опасными были только 3,8% (острая остановка сердца, повреждение ствола пузырной артерии, крупной вены печени в области ложа, воротной вены и общего печеночного протока), а летальность составила 0,3%.

Метод лечения осложнений наиболее наглядно свидетельствует об их опасности для жизни больных. Как свидетельствуют литературные и собственные данные, большинство "осложнений" устраняются эндоскопически и не требуют лапаротомии.

Естественно, среди всех осложнений особого внимания заслуживают повреждения внепеченочных желчных протоков, которые часто необходимо классифицировать как ожоги, касательные ранения и пересечения (рис. 38).

Описано много вариантов повреждений внепеченочных желчных протоков, из которых 3 встречаются наиболее часто (А. Davidoff е.а., 1992; С. Braum е.а., 1993) и обусловлены:

1. общим протоковым вариантом строения, при котором пузырный и общий печеночные протоки лежат рядом и низко сливаются;

2. слишком сильной тракцией вверх пузырного и, естественно, общего желчного протоков, который, особенно при наличии сращений, идентифицируется как пузырный и пересекается;

3. чрезмерной передне-верхней тракцией желчного пузыря и внедрением инструментов в ворота печени подтягивается, идентифицируется как пузырный и пересекается правый печеночный проток.

Существует мнение, что чаще встречаются "высокие" повреждения, причем множественные. По сводной статистике G.Braum е.а. (1993), из 45 повреждений 38 были "высокими" и у 31 - множественными (до 5-6). Вот почему повреждения желчных протоков при лапароскопических операциях кажутся более серьезными, чем при открытых операциях.

В проблеме повреждений внепеченочных желчных протоков следует вы делить предоперационную профилактику, особенности оперативной техники, раннюю послеоперационную диагностику и выбор тактики лечения.

Предоперационная профилактика состоит в проведении УЗИ и ЭРПХГ (метод выбора!) и изучении топографической анатомии желчевыводящих путей, диаметра и длины протоков, врожденных аномалий протоковой системы.

Интраоперационная профилактика повреждений внепеченочных желчных протоков включает соблюдение технических принципов операции, правильный выбор режимов электрического тока, проведение холангиографии и конверсии в сомнительных ситуациях. Ранняя послеоперационная диагностика обеспечивается дренированием брюшной полости и проведением ЭРПХГ и ЧПХГ, а при их неудаче и невозможности проведения - релапароскопией и лапаротомией.

Тактика лечения повреждений вне внепеченочных желчных протоков представляется следующим образом:

при интраоперационной диагностике - применение лапароскопических методик (дренирование протоков и шов);

при ранениях и конверсии - при пересечениях; в послеоперационном периоде - лапаротомия или эндоскопический метод (чреспеченочное дренирование, ЭПТ, НБД, эндопротезирование).

К сожалению, большинство повреждений желчных протоков лечится наложением билиодигестивных анастомозов.

Таким образом, операция ЛХЭ является эффективным способом удаления желчного пузыря, но она таит в себе опасность возникновения разнообразных осложнений.

Ее будущее зависит от того, насколько общие хирурги захотят овладеть эндоскопическими технологиями. Современные достижения эндоскопической хирургии в лечении некоторых заболеваний панкреатобилиарной системы можно резюмировать на примере желчнокаменной болезни (схема).

Тактика лечения желчнокаменной болезни

Разнообразие и сложность поражений желчевыводящей системы при желчнокаменной болезни определяют применение и хирургического, и эндоскопического методов лечения. При изолированном поражении желчного пузыря методом выбора является операция ЛХЭ, а традиционная - при острых деструктивных холециститах.

При сочетанных поражениях желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков возможны 3 вида тактик: перспективная - ЛХЭ с интраоперационной и послеоперационной коррекцией сопутствующих заболеваний; и наиболее распространенная в настоящее время предоперационная ЭПТ с последующей ЛХЭ и, при деструктивных формах острого холецистита, лапаротомия с послеоперационной ЭПТ.

Итак, эндоскопическая хирургия достигла наибольших успехов в лечении заболеваний панкреатобилиарной системы. Арсенал радикальных и паллиативных операций настолько велик, что мы вправе ожидать улучшения результатов лечения больных.