Показания:
1) диагностика заболеваний внепеченочных желчных протоков при неудачной предоперационной холангиографии, наличии в анамнезе механической желтухи, расширении внепеченочных желчных протоков;
2) изучение рентгеноанатомии желчевыводящей системы при наличии выраженных рубцовых изменений гепатодуоденальной связки, выявление аномалий развития и идентификации вида протока (профилактика повреждений гепатикохоледоха);
3) определение места и характера повреждений протоковых систем.
Технически она может производиться путем пункции желчного пузыря и протока и катетеризации протока. Пузырный проток надсекается ножницами. Через 3-ю точку вводится инструмент для холангиографии. Проток либо пунктируется, либо в его разрез вводится катетер. Катетер фиксируется клипом или зажимом для профилактики вытекания контраста. При проведении холангиографии металлические троакары надо располагать параллельно средней линии. Лучше использовать пластиковые троакары. Опыт (G.Веrсi е.а., 1991; N.Sореr, D. Dunnengan, 1992) показывает, что проведение серийных холангиограмм, даже при тщательном соблюдении методических принципов, уступает динамической рентгеноскопии. Поэтому необходимым атрибутом эндоскопической операционной должен быть высококачественный рентгеновский аппарат с ЭОПом.
Результаты холангиографии важны для определения хирургической тактики. При наличии камней в желчных протоках показаны механическая экстракция камней, чреспротоковая литотрипсия (механическая, лазерная, электрогидравлическая) с помощью холангиоскопа. Мелкие камни (до 5 – 6 мм) можно извлечь корзинкой. При отсутствии инструментов для механической экстракции камней и литотрипсии показаны либо лапаротомия (при крупных и множественных камнях, стенозе папиллы, папилле в дивертикуле), либо дренирование протока и послеоперационная папиллосфинктеротомия.
Выделение желчного пузыря из ложа печени.
Шейка желчного пузыря подтягивается кверху зажимом из 3-й точки и перемещается медиально и латерально для хорошего обзора переходной зоны. Соединительнотканный слой пересекается введенными во 2-й точке ножницами, крючком или лопаткой с использованием электрического тока. Этот этап операции затрудняют отсутствие слоя вследствие рубцовых изменений и интимного слияния пузыря с печенью, внутрипеченочное расположение желчного пузыря, утолщение его стенок и воспалительная их инфильтрация, напряжение желчного пузыря. Постоянные разнонаправленные тракции желчного пузыря, изменение расположения зажимов, хорошая экспозиция границ пузыря и печени обеспечивают успех этого этапа операции. Избегать сближения точек фиксации инструментов на пузыре - главное правило. В технически сложных ситуациях, обусловливающих плохую экспозицию линии разреза, можно использовать антеградный метол выделения желчного пузыря из ложа печени.
Мобилизованный желчный пузырь "укладывается" на печень в поддиафрагмальное пространство, и производятся ревизия ложа желчного пузыря и гемостаз.
Наиболее удобным местом извлечения является 1-я точка. Лапароскоп из 1-й точки переводится но 2-ю, под его контролем желчный пузырь захватывается зажимом из 1-й точки, шейка его подтягивается в троакар и вместе с ним извлекается наружу насколько можно. Можно расширить рану в апоневрозе зажимом или рассечь его на 0,5-1,0 см вверх по средней линии. Если извлечь желчный пузырь не удается (толстые стенки, крупные камни, увеличенный желчный пузырь), он рассекается, аспирируется желчь, разрушаются и удаляются камни.
При перфорациях, мелких камнях, выраженных воспалительных изменениях желчного пузыря для его извлечения можно применять специальные пластиковые мешочки.
После извлечения желчного пузыря и ушивания апоневроза накладывается пневмоперитонеум и производится контрольная ревизия ложа печени и ее ворот, аспирируются остатки жидкости, осуществляются лаваж подпеченочного и поддиафрагмального пространств, гемостаз ложа желчного пузыря, вводятся дренажи.
Показанием к дренированию брюшной полости являются технически трудные операции: кровоточивость ложа желчного пузыря, сомнения в надежности гемостаза, интенсивная коагуляция тканей, перфорация желчного пузыря и истечение гнойной желчи, внутрипеченочное расположение желчного пузыря (профилактика скопления жидкости и абсцессов). В тех случаях, когда имеется подтекание геморрагической жидкости в нижние отделы живота и полость малого таза, необходимо дренирование последнего вторым дренажем.
К дренированию "на всякий случай" мы не прибегаем.
Извлечение троакаров должно выполняться под визуальным контролем, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения из проколов. Кожные раны ушиваются или накладываются скрепки, а апоневроз ушивается, если он рассекался.
Обобщая накопленный опыт, можно сказать о следующих технических принципах проведения операции ЛХЭ:
1. правильный выбор оперативных доступов, вида оптики и инструментов;
2. оценка анатомических изменений и особенностей внепеченочных желчных протоков и пузырной артерии;
3. выполнение технических приемов в условиях хорошей видимости и резкости изображения на мониторе:
4. хороший доступ к элементам гепатодуоденальной связки и мобилизация шейки желчного пузыря окаймляющим разрезом брюшины вдоль стенок желчного пузыря от шейки к печени;
5. правильная экспозиция органов и тканей (30° оптика, характер инструмента, переменные тракции и небольшая степень натяжения органов и др.);
6. клипирование и пересечение пузырной артерии и протока после тщательной их идентификации:
7. не углубляться в "опасную зону" при мобилизации шейки и пузырного протока;
8. использование электрохирургических инструментов;
9. дренирование брюшной полости при выраженных воспалительно-рубцовых изменениях органов и тканей и осложнениях.
Принципами использования электрохирургических инструментов при выполнении операции ЛХЭ являются:
1) рациональное избрание вида тока и его режимов (большой ток - кровотечение, малый ток - заваривание тканей),
2) внедрение в "слой".
3) коагуляция рассекаемых тканей и сосудов на их протяжении,
4) не применять ток вблизи клипов и лигатур из-за опасности развития поздних осложнений.
Небольшая травматичность но операции лапароскопической холецист-эктомии. Поверхностное обезболивание и абактериальность - эти главные достоинства эндоскопической операции определяют легкое течение послеоперационного периода даже после длительных (до 3-х часов) операций.
Никаких ограничений в физической активности и никакой диеты! Никаких антибиотиков и наркотиков! Активный режим после выведения больных из наркоза!
Длительность пребывания пациентов в стационаре определяется различными факторами:
У ряда больных срок пребывания в стационаре ограничивается 2-3 днями, у других - 5-7 дней.
Операцию ЛХЭ удается выполнить у 92-98% больных, а длительность ее колеблется в пределах 40-120 мин. Она интенсивно внедряется в практическое здравоохранение и вытесняет традиционную холецистэктомию. По данным J. Batorfi с соавт. (1994), количество хирургических операций с 73% в 1991 году уменьшилось до 28% в 1993-м. Количество холецистэктомий во многих странах Европы и Америки, произведенных с помощью эндоскопической техники, достигло 75-85%.
Эффективность и большие перспективы операции ЛХЭ определяют небольшая травматичность, абактериальность среды, щадящая инструментальная техника, что обусловливает кратковременное (3-5 дней) пребывание пациента в больнице, сокращение (до 2-3 недель) сроков восстановления трудоспособности и нормального образа жизни, снижение количества осложнений. У ряда пациентов за рубежом она выполняется даже амбулаторно, в "стационаре одного дня".
Эти качества операции ЛХЭ определяют ее социальное значение. Операция ЛХЭ считается в хирургии революционной, так как впервые полностью заменила традиционный способ удаления желчного пузыря. Однако процесс освоения и внедрения ее в клиническую практику и до сих нор нельзя назвать легким и безболезненным. Недооценка опасностей операции приводит к серьезным последствиям как для больного, так и для врача.
