Лапароскопическая резекция толстой кишки.

  ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Отношение хирургов к лапароскопической резекции толстой кишки было и остается сдержанным и даже негативным, несмотря на успехи лапароскопической хирургии в других областях. Этот факт был обусловлен, прежде всего, онкологическими концепциями: необходимостью обширной мобилизации толстой кишки, резекции большого ее сегмента с брыжейкой и региональными лимфатическими узлами. Недостаточно развита и неотложная лапароскопическая хирургия при осложнениях доброкачественных и злокачественных заболеваний, несмотря на огромный опыт российских хирургов в неотложной диагностической лапароскопии.

Эти преимущества и были реализованы в хирургии толстой кишки - методике "лапароскопически ассистируемой резекции", которая состоит в том, что мобилизация (и резекция) производится эндоскопически (интракорпорально), а резекция и анастомоз - экстракорпорально. В отличие от нее истинно лапароскоипческая резекция толстой кишки выполняется с интракорпоральной резекцией и наложением анастомоза.

"Лапароскопически ассистируемая резекция" началась с правосторонней гемиколэктомии и резекции сигмовидной кишки, а затем стали выполняться низкие передние резекции, левосторонняя гемиколэктомия и другие операции рации (М. Jacobs е.а., 1991; В. Fowler 8. White, 1991; W. Р. Geis, 1992 Е. Pillips е.а., 1992; S. Wexner е.а., 1992 N. Soper е.а., 1993; А. Jansen , 1994).

В России опыт лапароскопически операций невелик (В. П. Сажин с со авт., 1994; В. Б. Александров, 1995 А. С. Балалыкин с соавт., 1995), но многие хирурги и клиники и технически, и психологически уже готовы к и внедрению. Теперь все определяю опыт хирургов и их специальная эндоскопическая подготовка; к операциям может приступать только тот хирург, который, постоянно тренируясь на муляжах, прошел путь экспериментальных операций на животных и имеет опыт операций лапароскопических холецистэктомий и аппендэктомий который следует принципу постепенного перехода от "простых" операциий к технически более сложным.

Принципы резекции толстой кишки - базируются на особенностях анатомии и кровоснабжения и лимфообращения.

Толстая кишка занимает значительную часть брюшной полости, одни ее отделы (сигмовидная, поперечно-ободочная и слепая) имеют брыжейку, располагаются внутрибрюшинно и подвижны, другие (восходящая, нисходящая, прямая) покрыты брюшиной частично и фиксированы связками (печеночно-толстокишечной, селезеночно-толстокишечной, диафрагмально-толстокишечной) и забрюшинными эмбриональными соединительнотканными сращениями, третьи (прямая кишка) - лежат внебрюшинно. Пересечение брюшины, связок и сращений делает все отделы толстой кишки подвижными, фиксированными лишь брыжейкой и их сосудами.

Толстая кишка кровоснабжается (рис. 1) из систем верхней и нижней брыжеечных артерий: к правой половине подходят подвздошно-толстокишечная, правая и левая толстокишечные артерии от верхней брыжеечной, а к левой - левая толстокишечная, сигмовидные и верхняя прямокищсчная от нижней брыжеечной артерии. Радиальная направленность артерий, подходящих к кишке с медиальной стороны, сменяется артериальной аркадой, объединяющей оба артериальных бассейна, от которой отходят к кишке короткие прямые сосуды. Венозная и лимфатическая системы сопровождают артериальную, причем особенность состоит в том, что первый лимфатический барьер находится в непосредственной близости от кишки в периферических сосудистых ветвлениях, а второй и третий - вокруг магистральных сосудов.

Особенности сосудистого и лимфатического строения позволяют выполнять различные по объему резекции от сегментарных до гемиколэктомии вместе с лимфатическими коллекторами в зависимости от характера заболеваний, причем при правосторонних резекциях должна быть экономная мобилизация брыжейки из-за опасности высокой перевязки сосудов и ствола верхней брыжеечной артерии и развитием некроза кишки, а при левосторонних - возможна высокая перевязка нижней брыжеечной артерии у аорты, но необходимо сохранение риолановой аркады.

При определении местных противопоказаний необходимо исходить из, с одной стороны, радикальности операции при раке, с другой стороны, вероятности технического выполнения самой операции. К ним относятся ожирение, перенесенные операции, спаечный процесс, большие опухоли и другие, которые определяют трудности мобилизации кишки и ее выведение через минилапаротомный (не более 5 - 7 см) разрез и идентификации сосудов и окружающих органов и т.д.

Радикальные операции при раке - главный и трудно решаемый вопрос не только на этапах дооперационного обследования, но и во время операции, тем более лапароскопической, в связи с невозможностью пальпации и трудностью ревизии лимфатических коллекторов 2 - 3 порядка. Эти факторы заставляют тщательно отбирать больных раком толстой кишки к лапароскопическим операциям и ограничиваются ранним раком и небольшими опухолями. Если опухоль пальпируется через брюшную стенку, надо делать открытую операцию. Безусловно, у этой категории больных можно предпринять лапароскопию как диагностическую операцию и при ее выполнении окончательно избрать способ операции. Некоторые авторы (S. Wexner, О. Johansen, 1993) не считают противопоказанием к лапароскопическим операциям кишечную непроходимость и каловый перитонит, считая, что опытный хирург может выполнить адекватную операцию.

Операции на толстой кишке разнообразны по технической сложности и требуют различных инструментов одно- и многоразового пользования для мобилизации, деваскуляризации, резекции и наложения экстра- и интра-корпоральных анастомозов: мягкие кишечные зажимы и ретракторы - бэбкокк, аллис, трилистники; диссекторы и ножницы различной формы; клипаппликаторы; петли для экстра- и интра-корпорального завязывания узлов;

скобочные сшивающие аппараты (герниостеплеры); сшивающие аппараты с кассетами 30 мм и 60 мм для наложения линейных анастомозов; аппараты для наложения циркулярных анастомозов диаметром 25 - 33 мм и т.д.

Нет сомнений в том, что сложные операции на толстой кишке невозможны без применения современных троакаров диаметром от 5 мм до 18 мм, инструментов и разнообразных сшивающих аппаратов американских фирм "АutоSuture" и "Еthicon", о чем сказано выше, оптики 30° и 45°.

Принципы подготовки больных к лапароскопическим операциям не отличаются от таковых в открытой хирургии и включают бесшлаковую диету в течение 4 - 5 дней, тщательную механическую очистку кишечника накануне операции, антибиотики широкого спектра действия до и во время операции, селективную деконтаминацию кишечника (полимиксин М сульфат, нистатин).

Механическая очистка кишечника производится различными способами. Возможно применение бесклизменной методики, которая состоит в даче больному в течение дня накануне операции 4 литров раствора полиэтиленгликоля, вызывающего хорошую перистальтику и полное освобождение кишечника от шлаков. Параллельное назначение антибиотиков широкого спектра действия резко снижает патогенность кишечной флоры. Во время операции хирурги используют для обработки просвета кишки дезинфицирующие препараты.

Не все пациенты могут перенести прием большого количества (4 литра) жидкости и изменить режим питания. Поэтому может быть использована традиционная схема подготовки кишечника (при отсутствии к ней противопоказаний), включающая жидкую бесшлаковую диету, прием солевых слабительных и очистительные клизмы накануне (2) и утром (2) перед операцией.

1. операция проводится не в одном, а нескольких квадрантах живота, что требует специального размещения оборудования, инструментов и операционной бригады и нередко их перемещения во время операции;

2. необходимость использования инструментов различного диаметра и назначения заставляет применять троакары только большого диаметра (10 - 12 мм и даже 18 мм);

3. удаляется большой участок кишки, и надо планировать способы и пути его извлечения из брюшной полости (измельчение, "блендеризация", минилапаротомия);

4. для восстановления проходимости кишечника необходимо решить проблему создания анастомоза (экстра- и интракорпорально, ручной и механический);

5. проблема лечения рака требует уточнения стадии болезни, радикальности операции и профилактики рецидивов болезни и имплантационных метастазов.

1. тщательная идентификация препарируемых областей и крупных сосудов, т.е. хорошая экспозиция зоны операции;

2. выполнение тракций и противотракций органов;

3. использование в качестве противотракций силы тяжести органов, создание правильного положения больного на операционном столе;

4. соблюдение правильных геометрических взаимоотношений инструментов, оптики и органов, которые включают:

а) монитор - перед лицом хирурга,

б) лапароскоп - от хирурга к экрану,

в) инструменты - справа и слева от лапароскопа;

5. применение при препаровке разнообразных тупых инструментов, методик коагуляции и резания с помощью моно- и биполярного электрического тока, лазерного излучения, гидропрепаровки;

6. бимануальная техника проведения операций хирургом и помощь ассистентов (операция в 4, 5 и даже 6 рук);

7. применение ручного шва, механического шва с помощью "Endo-Stich" и герниостеплера и сшивающих аппаратов для проведения интракор-поральных резекций и создания анастомозов;

8. колоноскопический интраопера-ционный контроль для идентификации очага поражения, границ резекции и оценки качества наложенного анастомоза;

9. размещение троакаров в местах предполагаемых минилапаротомий для экстракорпорального наложения анастомозов, стом, дренажей и т.д.

В лапароскопической хирургии толстой кишки предполагается динамичность изменений расположения хирурга, бригады, инструментов и мониторов. Правосторонняя гемиколэктомия и резекция поперечно-ободочной кишки - это верхние абдоминальные операции, при проведении которых мониторы устанавливаются у плеч больного, хирург занимает место внизу слева или между ног больного, а инструменты - по линии между хирургом и органом. Резекция сигмы и другие дистальные резекции - это нижние абдоминальные операции, при проведении которых хирург располагается сверху и справа, а мониторы - у ног больного. Левосторонняя гемиколэктомия сочетает в себе элементы верхней и нижней операций, и при ее проведении вся бригада и монитор совершают действия и движения сверху вниз в направлении от плеча к левому бедру.

Особое значение в лапароскопической хирургии вообще, и толстокишечной хирургии с ее анастомозами в частности, приобретает двуручный способ оперирования. Две руки, создавая тракцию и противотракцию на ткани, приближают хирурга к ощущению привычной тактильной чувствительности в 2-мерной пространственной системе. Инструментальная пальпация двумя руками позволяет хирургу "прощупать анатомические структуры" и конвертировать 2-мерную систему в 3-мерную систему зрительного мышления W. P. Geis е.а., 1994).

Наиболее рациональным (рис. 2) является положение больного для ли-тотомии или только с разведенными ногами: первое - для низких (чрезанальное проведение степлера), второе -для более высоких локализаций заболеваний. Хирург и ассистент с камерой располагаются справа от больного, второй ассистент - слева, операционная сестра - слева или между ног больного. Хирург и ассистенты могут меняться местами в зависимости от операционной ситуации.

Монитор располагается у ног больного, а при мобилизации селезеночного изгиба - у плеча. Целесообразно использовать два монитора, чтобы не заниматься их перемещениями во время операции.

Количество и места введения троакаров с инструментами многообразны. Чаще (рис. 3) используются 4 троакара диаметром 10 - 12 мм, обеспечивающие взаимозаменяемость инструментов и располагающиеся:

1 - в области пупка (оптика),

2 - над лобком по средней линии (оперативный доступ правой руки хирурга),

3 - в правом верхнем квадранте и

4 - левом верхнем квадранте живота по средним ключичным линиям (левая рука хирурга, ретрактор ассистента). Некоторые хирурги используют верхнюю точку по средней линии между пупком и мечевидным отростком вместо точки 3.

Количество троакаров может увеличиваться до 5 - 6 в зависимости от операционной ситуации. В этих случаях троакары располагаются по средним ключичным линиям, по одному в каждом квадранте и в области пупка. Такое положение может быть стандартным при тотальной колэктомии.

Главная задача - правильно использовать троакары хирурга и разместить их как можно дальше друг от друга, чтобы предотвратить их перекрещивание и обеспечить бимануальность работы. Однако они не должны быть слишком далеко или слишком близко от зоны операции. В надлобковой области и в левом нижнем квадранте троакары диаметром 10-12 мм можно заменить на 18-мм для введения сшивающих аппаратов при интракорнораль-ной резекции кишки.

1 - введение троакаров, создание пневмоперитонеума и ревизия органон брюшной полости;

2 - мобилизация;

3 - деваскуляризация;

4 - выведение сигмовидной кишки через минилапаротомный доступ;

5 - резекция;

6 - наложение анастомоза;

7 - погружение кишки в брюшную полость и проведение контрольной ревизии и оценки герметичности анастомоза.

При операциях Гартмана, низкой передней резекции и других, выполняемых с помощью сшивающих аппаратов, после этапов мобилизации и деваскуляризации следуют этапы - пересечение кишки на уровне дистальной границы резекции, выведение сигмовидной кишки через минилапаротомный разрез, резекция кишки, имплантация в проксимальный конец части (наковальня) эндоскопического циркулярного степлера, погружение его в брюшную полость и ушивание разреза, введение циркулярного степлера в прямую кишку и подготовка степлерного анастомоза, наложение степлерного циркулярного анастомоза и оценка его герметичности.

Ревизия органов.

1 - распространенность злокачественного процесса (большая опухоль, инвазивный рост, обнаружение мета-стазов или подозрение на их наличие в региональных лимфоузлах 2 - 3 порядка);

2 - выраженный спаечный процесс;

3 - ожирение.

Мобилизация.

Небольшая травматичность лапароскопической техники оперирования позволяет начать операцию с мобилизации кишки, а затем производить деваскуляризацию. Сигмовидная кишка ретрагируется вправо и вверх зажимом бэбкокка, обнажается переходная складка париетальной брюшины левого латерального канала, захватывается мягким зажимом и с помощью диатермического инструмента (крючок, ножницы) рассекается на значительном протяжении вверх до селезеночного изгиба и вниз на необходимую глубину (ниже аркады верхней прямокишечной артерии) в зависимости от локализации опухоли и места дистальной резекции (рис. 4). Кишка тупо и остро выделяется вправо из-за брюшной клетчатки путем пересечения сращений. В дистальном направлении кишка мобилизуется с обеих сторон пересечением висцеральной брюшины. Затем она подтягивается вверх и кнаружи для обнаружения магистальных стволов нижней брыжеечной, сигмовидных и левой толстокишечной артерий. Уровень пересечения этих стволов определяет объем левосторонней резекции. Проксимальная и дистальная границы резекции кишки маркируются клипами.

Деваскуляризация.

При выполнении гемиколэктомии обнаруженные нижние брыжеечные артерия и вена раздельно мобилизуются диссектором на протяжении до 2 см, клипируются в соотношении 2 - 3: 1 и пересекаются ножницами (рис. 5). Альтернативными методиками лиги-рования сосудов являются применение лигатур с интра- и экстракорпораль ным завязыванием узлов и сшивающих аппаратов с белыми кассетами длиной 30 мм (рис. 6).

После пересечения нижних брыжеечных сосудов мобилизация левой половины толстой кишки производится легко и без кровотечения пересечением брыжейки вверх, сохраняя артериальную аркаду, и вниз. Мобилизация селезеночного изгиба - опасная зона из-за возможности развития кровотечения и повреждения селезенки.

Резекция (пересечение) и анастомоз.

Самый простой вариант - это экстракорпоральная резекция сигмовидной кишки и восстановление проходимости созданием анастомоза с помощью традиционного ручного и аппаратного швов, если мобилизованная кишка достаточной длины и свободно выводится через минилапаротомный разрез.

В левой подвздошной области производится поперечный разрез длиной до 4 см или расширяется троакарный прокол. В разрез с зажимом подается кишка и выводится с обозначенными метками границами резекции. Пневмо-перитонеум на этом этапе распускается. Далее следуют традиционные этапы резекции кишки и создание анастомоза, после чего кишка погружается в брюшную полость.

Безопасность и эффективность мобилизации толстой и прямой кишок и интракорпорального наложения анастомоза определили создание новых инструментов и, главное, изогнутого циркулярного внутрипросветного степлера (AutoSuture), Ethicon). Мобилизованная левая половина толстой кишки на уровне сигмовидной или прямой подтягивается кверху, в левой подвздошной ямке или над лоном троакар 10 - 12-мм заменяется с помощью переходника на троакар 18-мм, в брюшную полость вводится сшивающий аппарат с кассетой 60 мм, устанавливается на границу дис-тальной резекции, и кишка пересекается (рис. 7) и пересеченный мобилизованный конец кишки выводится в минилапаротомный разрез. Затем кишка экстракорпорально резецируется в избранных пределах различными способами и в кишку вводится и фиксируется соответствующего размера (диаметр 25, 29 и 33 см) наковальня эндоскопического циркулярного степлера (рис. 7). Подготовленный к инт-ракорпоральному анастомозу проксимальный конец кишки опускается в брюшную полость, а в миниразрез вводится троакар. Вторым этапом подготовки интракорпо-рального анастомоза является введение в прямую кишку циркулярного степлера, перфорация закрытого дистального конца кишки через линию механического шва острой частью степлера и соединение обеих частей аппарата с наложением циркулярного шва. Аппарат извлекается из прямой кишки, и тщательно осматриваются резецированные участки обоих концов кишки в зоне анастомоза. Применение сшивающих аппаратов и, особенно, циркулярного степлера требует прекрасного знания аппарата, тщательной предварительной подготовки и тренировки и согласованных действий врачей.

Разработаны методики чрезанального извлечения резецированного рек-тосигмоидного отдела толстой кишки, которые используются при условии хорошей подготовки кишечника. Возможны два варианта: выворачивание дистального отдела кишки, подвергающегося резекции, через анус и извлечение резецированного и рассеченного на более мелкие фрагменты и погруженного в пакеты ректосигмоидного отдела с помощью эндоскопа. После этого производится наложение интракорпорального анастомоза.

Завершение операции.

Расположение больного, операционной бригады и оборудования.

Положение больного на операционном столе с разведенными ногами или для литотомии - с возвышенным концом (головным и ножным, в зависимости от этапа операции) стола и легким поворотом его влево, что обеспечивает вместе с инструментальной тракцией - противотракцией хорошую экспозицию правой половины толстой кишки.

Хирург и ассистент занимают место слева от стола, операционная сестра с операционным столом - между ног больного. Использование второго ассистента, занимающего место справа от больного, как правило, обязательно, так как одному ассистенту трудно обеспечить одновременно работу видеокамеры и ретракцию кишки.

Желательно наличие двух мониторов, располагающихся под углом 45° у ножного и головного концов стола.

При проведении правосторонней гемиколэктомии (рис. 9) чаще используются 4 доступа:

1 - в околопупочной области (оптика),

2 - 3 - по средней линии над лобком и между пупком и мечевидным отростком грудины (оперативные доступы правой и левой рук хирурга),

4 - в правом верхнем квадранте живота но средней ключичной линии (ретрактор). Однако возможно проведение операции из 3,5 и даже 6 доступов, если предыдущие были избраны неудачно, обнаружились технические трудности и возникли осложнения. Троакары с инструментами располагаются в полукруговом направлении к эпицентру зоны операции, которая смещается от слепой кишки вверх к печеночному изгибу и далее кнутри.

Мы уже отмечали разнообразие оперативных доступов при операциях на толстой кишке. При правосторонней гемиколэктомии этот факт тоже имеет место. Некоторые авторы (W. Р. Geis, 1993) нижний троакар смещают вправо кнаружи от прямой мышцы, а пятый троакар вводят противоположно 4 точке в левом верхнем квадранте по средней ключичной линии;

В отличие от левосторонней гемиколэктомии при этой операции несколько ограничены возможности интраоперационной колоноскопии для идентификации очага поражения. После лапароскопической ревизии толстой кишки и ее брыжейки и печени производится экспозиция переходной складки брюшины путем тракции слепой кишки зажимом бэбкокка кнутри и несколько вверх. Париетальная брюшина рассекается на всем протяжении правого латерального канала электрохирургическим инструментом (ножницы, крючок), и осуществляется тупая и острая препаровка кишки кнутри и вверх из забрюшинной клетчатки, от правых подвздошных сосудов и мочеточника на всем протяжении разреза, а в верхнем углу его - почку и забрюшинную часть двенадцатиперстной кишки. Затем производится тракция кишки кнаружи и вверх и мобилизация ее путем рассечения висцеральной брюшины, где предварительно находят подвздошно-толстокишечную, правую и среднюю толстокишечную артерии.

При проведении правосторонней гемиколэктомии чрезмерная мобилизация брыжейки может привести к серьезному осложнению - повреждению ствола верхней брыжеечной артерии. Подвздошно-толстокишечные и правые толстокишечные сосуды после пересечения над ними брюшины мобилизуются диссектором вблизи верхней брыжеечной артерии (онкологический принцип), клипируются в соотношении 2 - 3 : 1 и пересекаются. Уместно для надежности, если сосуды велики, использовать лигатурный способ и сшивающие аппараты. Далее брыжейка пересекается в направлении подвздошной кишки вниз и поперечно-ободочной вверх. Печеночный угол и правая половина поперечно-ободочной кишки мобилизуются пересечением печеночно-толстокишечной и желудочно-толстокишечной связок сверху и правых ветвей средней толстокишечной артерии.

При наличии сшивающего аппарата подвздошная кишка пересекается на расстоянии до 10 см от слепой кишки, и тогда вся правая половина толстой кишки становится подвижной и может быть свободно извлечена в минилапа-ротомный длиной 5 - 7 см разрез в правом верхнем квадранте живота. При невозможности использовать сшивающие аппараты минилапаротомия выполняется в нижней части правого верхнего квадранта или на уровне пупка и в разрез выводится весь мобилизованный комплекс.

Толстая и подвздошная кишки резецируются, и накладывается илеот-рансверзоанастомоз с помощью ручного или механического шва по методике, привычной для хирурга. После создания анастомоза кишка погружается в брюшную полость, минилапаротомный разрез зашивается и производится контрольная ревизия и дренирование брюшной полости. Накопление опыта и создание эндоскопической техники позволяют наложить илеотрансверзоанастомоз интракорпорально с помощью ручного, скрепочного и аппаратного швов (W. Р. Geis, 1993).

Несмотря на описываемую многими авторами высокую эффективность сшивающих аппаратов, обеспечивающих герметичность межкишечных анастомозов, всегда необходим контроль и в случае необходимости - дополнительное укрепление линии механического шва.

Как показали сводные данные 2-х американских центров (Е. Phillips с соавт., 1992), на 51 операцию степлерный анастомоз оказался негерметичным в 18% наблюдений, причем это были операции правосторонние гемиколэктомии и резекции поперечпо-ободочной кишки. Дополнительная герметизация обеспечивала успех и предотвращала переход к открытой операции.

Тотальная колэктомия.

Совершенствование лапароскопической техники резекций различных отделов толстой кишки и накопление опыта операций позволило ряду хирургов (S. Wexner с соавт., 1992) выполнять тотальное удаление толстой кишки с восстановлением естественной проходимости созданием илеоп-роктоанастомоза и илеоанального резервуара.

Результаты.

В течение 1991-93 гг. лапароскопическая хирургия толстой кишки в ряде стран и клиник стала широко применяться благодаря накоплению опыта и решению многих проблем: тщательности отбора пациентов, стандартизации техники операций, внедрению новых инструментов, широкому внедрению сшивающих аппаратов и интракорпоральных анастомозов.

Продолжительность операций варьируется в довольно широких пределах и составляет для правосторонней гемиколэктомии 1,5 - 4,0 часа (в среднем 2, 5 часа), а для ректосигмоидэктомии - 2,5 - 4,5 (в среднем 3,5 часа - W. Р. Geis с соавт., 1994; А. Jansen, 1994).

Обезболивающие препараты не назначаются уже на 2 - 3 день, деятельность кишечника восстанавливается на 3 - 4 день, среднее пребывание больных в стационаре составляет 4,5 - 9,0 дней, а при осложнениях - 16,3 дня против 20 - 29 дней в открытой хирургии (S. Wexner с соавт. 1993).

Анализ результатов показал, что с использованием лапароскопи ческой ассистенции при мобилизации толстой кишки при тотальной колэктомии увеличивались продолжительность операции (до 230 мин.) по сравнению с открытой операцией (150 мин.), сроки восстановления моторной функции кишки (5,3 и 4,7 дня соответственно), длительность пребывания пациентов в стационаре (9,2 и 8,0 дня). Осложнений и летальных исходов не было. Накопление опыта операций позволило улучшить эти показатели и довести их до уровня открытых операций.

Неудачи. Ошибки. Осложнения.

Конверсия, переход к открытой операции при лапароскопической резекции толстой кишки отмечен v 6,6 - 41% больных (8% - Е. Phillips с соавт., 1992; 18% - J. Monson с соавт., 1992; 6,5% - С. Plasencia а с соавт., 1993;

13,7% - A. Jansen, 1994; 41% - Р. Falk с соавт., 1993).

Эти потрясающие цифры и огромная разница в результатах требуют ют тщательного освещения. По данным 3 американских центров колопрокто-логии (Р. Falk с соавт., 1993), при проведении 66 различных операций (табл. 2) конверсия имела место у 27 (41%).

Как показал анализ авторов, причинами конверсии были не столько осложнения (15%) и ранее перенесенные операции, сколько неясная анатомия, технические проблемы, тонкая кишка в тазу, сращения, ожирение. Более того.

количество осложнений в группе больных с конверсией, т.е. оперированных традиционным способом, было значительно больше ("больших" - 21%, "малых" - 44%), чем у больных, у которых операция закончилась лапароскопически ("больших" - 3%, "малых" - 28%).

Как и в других разделах эндоскопической хирургии, очень трудно проанализировать характер и количество осложнений в лапароскопической хирургии толстой кишки, потому и столь велик разброс в цифрах: общее количество осложнений колеблется в пределах 10 - 53%, а летальность - 0 - 2% (Е. Phillips с соавт., 1992; G. Plasencia а с соавт., 1993; S. Wexner с соавт., 1993; A. Jansen, 1994).

Р. Falk и соавт. (1993) тщательно проанализировали сводные результаты первых 66 операций и показали, что количество осложнений достигает астрономической цифры - 53%, причем "малые" (дизурия, диарея, раневая инфекция и т.д.) - достигает 29%, а "большие" (повреждения кишки, селезенки, сосудов, кровотечения, несостоятельность анастомоза, абсцессы, остановка сердца и т.д.) - 24%.

Для оценки эффективности лапароскопических операций сошлемся на американскую статистику "открытой хирургии" (Ottinger, 1974; О. Beahrs с соавт., 1986), согласно которой количество осложнений достигает 10%, а летальность - 1-5%.

Среди интраоперационных осложнений, безусловно, ведущими являются повреждения сосудов, мочеточника и кишок. Повреждения крупных сосудов (аорты, подвздошных и брыжеечных) и возникновение кровотечения отмечены у 2-3% больных (G.Plasencia с соавт., 1993; A. Jansen, 1994).

Количество инфекционных осложнений после лапароскопической резекции толстой кишки колеблется в пределах 3 - 11%, среди которых наиболее опасными являются перитонит, абсцессы, несостоятельность швов анастомоза.

Как отмечает ряд авторов, количество инфекционных осложнений при использовании лапароскопических технологий в 2-3 раза меньше, чем в традиционной хирургии.

Об онкологической радикальности лапароскопических операций можно судить по подсчету количества лимфатических узлов в удаленном препарате. В 1 первом опыте 2 из 20 операций при раннем раке, сообщенном М. Jacobs с соавт. (1991), при различных видах резекций в препарате оказалось 100 лимфатических узлов и в 4 из них I получен позитивный результат. По данным S.Wexner с соавт. (1993), при проведении 74 лапароскопических и с лапароскопической ассистенцией резекций толстой кишки и тотальных колэктомии количество лимфатических узлов в препарате колебалось в пределах 3 - 84 (в среднем -19).

Сравнительный анализ показал (Р. Falk с соавт., 1993; А. Jansen, 1994), что количество удаляемых и пораженных метастазами узлов не отличалось от таковых при лапаротомных резекциях различных отделов толстой кишки. Эти данные вселяют надежду о перспективности лапароскопических операций при раке, проводимых опытными хирургами при тщательном отборе пациентов (ранние формы рака).

Завершая краткую характеристику операций резекций толстой кишки, нельзя не остановиться на весьма интересном факте-оценке сложностей операций и этапов подготовки к ним (W.P.Geis с соавт., 1994).

Авторы проанализировали на опыте 100 резекций толстой кишки в 5 клиниках США трех этапов операции - мобилизации, деваскуляризации и анастомоза по 6-балльной системе сложности и пришли к следующим выводам. Наиболее легкими являются правосторонняя гемиколэктомия и резекция сигмы, в связи с простотой мобилизации и возможностью экстракорпоральной васкуляризации и анастомозирования. Далее по сложности стоят операция Гартмана, низкая передняя резекция и брюшно-промежностная резекция, требующая интракорпоральной деваскуляризации и анастомозирования. Самыми сложными являются право- и левосторонняя гемиколэктомия и резекция поперечно-ободочной кишки с трудностями интракорпорального создания анастомозов.

1) правосторонней гемиколэктомией необходим опыт аппепдэктомии, в т.ч. при ретроцекальных расположениях отростка;

2) брюшно-промежностными резекциями - опыт правосторонней геми-колэктомии и резекции сигмы (интракорпоральной деваскуляризации справа и анастомоза сигмы);

3) левосторонней гемиколэктомией с интракорпоральным анастомозом - опыт правосторонних резекций и резекций сигмы с интракорпоральными анастомозами;

4) для резекции поперечно-ободочной кишки с интракорпоральным анастомозом - резекций сигмы с интракорпоральным анастомозом и деваскуляризацией или любой другой резекции толстой кишки с интракорпоральным анастомозом.

Итак, лапароскопическая хирургия толстой кишки постепенно завоевывает свое место в клинической практике и перспективы ее развития несомненно огромные.