ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВАГОТОМИЯ.

Прикладная анатомия.

Показания и противопоказания.

Оборудование.

Обследование.

Подготовка. Премедикация. Анестезия.

Положение больного, операционной бригады, оборудования.

Технические принципы.

Выбор вида лапароскопической ваготомии (ЛВТ).

Техника.

Оперативные доступы.

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ).

Операция Taylor - задняя стволовая ваготомия и передняя серомиотомия (ЗСтВПСМТ);

     - передняя серомиотомия.

Операция Gomez - Ferrer - задняя стволовая ваготомия и вертикальная резекция желудка.

Операция Hill - Barker - задняя стволовая и передняя селективная проксимальная ваготомия (ЗСтПСПВ).

Завершение операции ЛВТ.

Неудачи. Ошибки. Осложнения.

Недостатки операции ЛВТ.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВАГОТОМИЯ (ЛВТ).

В последние десятилетия лекарственная терапия значительно потеснила хирургический метод лечения не осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, но не избавила больных от рецидивов язв (до 70% в течение года при однократном курсе лечения!) и обрекла их на постоянный (иногда пожизненный) прием лекарственных препаратов и местное эндоскопическое лечение. Однако медикаментозное лечение не обеспечило полного успеха, не предотвратило наступления осложнений, количество которых увеличивалось, и около 5% больных нуждались в хирургическом лечении (Т. Тауlоr, 1993).

Этим определяется интерес к возрождению операции ваготомии (ВТ), популярной в 70-80 гг., но уже с новых позиций эндоскопических технологий.

В 1989-91 гг. были реализованы эндоскопически все виды операций ЛВТ, причем хирурги использовали те же принципы и способы операций, что и в традиционной открытой хирургии (F. Dubois, 1991; W. Fasching, 1991; М. Katkhouda, Моuiel, 1991; К. Zucker, 1991; Р. Gomez-Ferrer, 1992). Первые операции ваготомии в России выполнены А. Л. Андреевым, А С. Балалыкиным, В. П. Сажиным.

Схема топографии а)переднего и б)заднего блуждающих нервов (L. Hollender, A. Marrie, 1979).

Их разнообразие столь велико, что неудачи не всегда можно отнести к неопытности хирурга и игнорированию им технических принципов операции. Анатомия блуждающих нервов в области диафрагмы не всегда четко выявляется при обзорной эндоскопии, а лишь в процессе тщательной мобилизации. Передний блуждающий нерв в 27, 6% наблюдений имеет один ствол, в 27, 7% - два, в 20, 1% - три, и их количество может достигать шести (!), а задний, соответственно, - 40%; 28, 4% и 18% (Н. Loeweneck, 1967). На уровне пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода оба нерва чаще идут стволами, располагаются правее средней линии пищевода и отдают ветви к пищеводу и влево к кардии и дну желудка (L. Hollender, Н. Loeweneck, 1967; Г. А. Буромская с соавт., 1968; У. Ф. Сибуль, 1986).

Разделение нервных стволов на желудочные ветви Latarjet, печеночную и чревные ветви происходит чаще на уровне кардии в проекции линии, идущей от левой желудочной артерии к пищеводно-желудочной вырезке. Задний ствол в 25% наблюдений выше пищеводного отверстия диафрагмы может отдать чревную ветвь. Она, располагаясь изолированно у правой ножки диафрагмы, где должен лежать обычно задний ствол, принимается за главный ствол и является причиной "ложной" стволовой ваготомии. Здесь же между ножкой диафрагмы и пищеводом могут располагаться восходящая ветвь пищеводной артерии и дополнительная левая печеночная артерия, повреждение которых дает сильное кровотечение.

Желудочные нервы Latarjet от кардии к антральному отделу желудка идут одним стволом в 62-82% наблюдений, располагаются вдоль малой кривизны в 1-1, 5 см от нее и отдают желудку 4-5 (до 10-12) ветвей. Встречаются 2 и более стволов, причем они могут располагаться прямо на стенке желудка и определять невозможность проведения операции СПВ.

В антральный отдел главные желудочные нервы вместе с сосудами входят чаще тремя терминальными ветвями в виде "гусиной лапки" и хорошо различимы в переднем листке малого сальника. Разное расположение ветвей "гусиной лапки" относительно друг друга и от привратника (4-14 см) нередко затрудняет определение дистальных границ денервации при операции СПВ.

Выделены (Р. Donahue) 7 "опасных зон", в которых непересеченными оставляются ветви блуждающих нервов и которые определяют неадекватность ВТ: четыре из них лежат в проксимальном отделе (пищевод, желудок, в том числе ветви Harkins и Grassi), "гусиная лапка" в области угла желудка, возвратные нервы Rosati, идущие от последней антральной ветви в субсерозном слое антрального отдела, к правой желудочно-сальниковой артерии и границе желудочно-сальниковых артерий на большой кривизне.

1. при неэффективности в течение 2 лет консервативного лечения современными препаратами;

2. с рецидивирующим характером течения, несмотря па лечение;

3. у социально не обеспеченной группы населения, не имеющей возможности лечения дорогостоящими препаратами;

4. у пациентов, профессия которых определяет длительные командировки и невозможность оказания хирургической помощи при возникновении осложнений.

1. при язвах, быстро поддающихся лечению современными препаратами с длительными ремиссиями;

2. стенозе и угрозе его формирования при заживлении язвы, дуоденальной непроходимости и дуоденогастральном рефлюксе;

3. предельно высоких цифрах секреции и подозрении на гастриномы и гиперплазии G-клеток слизистой оболочки желудка;

4. язвах пилорической или антральной локализации;

5. наличии соматических заболеваний, за исключением таких (холецистит, аппендицит и т.д.), при которых возможны сочетанные операции.

К эндоскопическим противопоказаниям следует отнести вероятностные причины ожидаемых технических трудностей проведения ЛВТ:

1. ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости;

2. ожирение;

3. цирроз печени (большая и "рыхлая" левая доля печени и выраженность сосудистых разветвлений);

4. местные аномалии серповидной связки печени;

5. трудности в идентификации блуждающих нервов и их ветвей (для СПВ);

6. случайное обнаружение сопутствующих заболеваний других органов ("трудная" киста печени);

7. возникновение технических трудностей на начальном этапе ВТ.

Задачи и методы обследования больных таковые, как при открытой хирургии, и еще более строгие: оценка морфологических изменений в органах проксимального отдела желудочно-кишечного тракта с проведением биопсии слизистой оболочки тела и антрального отделов желудка (геликобактер, "G" и "D" клетки), исследование базальной и стимулированной кислотопродукции (проба с "конго красным" и рН-метрия) и определение % гастрина и паратгормона в крови; изучение моторно-эвакуаторной функции (рентгеноскопия, сцинтиграфия), исключение грыж диафрагмы и рефлюкс-эзофагита и т.д.

Подготовка больных обычная, как при любой лапароскопической операции, но с исключением атропина и других гипосекреторных препаратов за 2 суток до операции, в премедикации и во время операции. Эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Толстый зонд в желудке.

Положение больного на столе с легким наклоном влево по оси туловища и приподнятым головным концом на 15-30° в эластических бинтах на нижних конечностях.

Хирург может занимать положение между ногами пациента, ассистенты -слева и справа от стола, операционная сестра с инструментальным столиком -справа от хирурга. Расположение операционной бригады может быть иным:

хирург занимает место слева от больного, ассистенты с обеих сторон, а операционная сестра - рядом с ассистентом с противоположной от хирурга стороны стола.

- выполнение полной и адекватной ваготомии (с интраоперационным рН-метрическим контролем при малейшем сомнении в денервации анатоми чески "опасных полей");

- сохранение формы и функции желудка:

1) восстановлением разрушенных анатомо-функциональных соотношений органов (малой кривизны, угла Гиса),

2) профилактикой возникновения сращений, реинервации, ишемических осложнений, перитонита,

3) выполнением пилоропластики при подозрении на случайное травмирование моторных нервов Латарже.

Выбор вида ЛВТ и, в первую очередь, оценка возможности выполнения "золотого стандарта" ваготомии - операции СПВ, определяется:

1. топографо-анатомическими особенностями верхнего этажа брюшной полости (выраженностью и плеторичностью малого сальника, наличием спаечного процесса, аномалий органов, сосудов и нервов);

2. трудоемкостью способа ЛВТ;

3. наличием специального инструментария;

4. возможностью и умением при возникновении технических проблем при выполнении деликатной и анатомичной СПВ перейти на другой, более простой вид ваготомии;

5. опытом хирурга.

Проведение ЛВТ возможно только при соблюдении общих принципов для всех видов лапароскопических операций и ЛВТ, к которым, в частности, относятся бимануальная техника оперативного искусства, владение эндохирургическим швом, умение выполнять эндоскопическое завязывание узлов, применение лапароскопов 30° и 45°, правильное расположение троакаров во избежание эффекта "связывания" инструментов и игл и т.д.

1. введение лапароскопа, ревизия органов, определение возможности выполнения ВТ и выбор ее вида;

2. рациональный выбор оперативных доступов (точек введения 4-5 троакаров);

3. выполнение операции ЛВТ;

4. восстановление нарушенных анатомических образований;

Оперативные доступы. Для проведения операции ЛВТ используются 5 (реже 6) оперативных доступов - точек введения троакаров (рис. 52). Их локализация избирается хирургами индивидуально, но чаще используются следующие с их функциональным назначением:

1. на 2 см выше пупка (30° лапароскоп),

2. у реберного края по правой средне-ключичной линии (ретрактор, зажим),

3. аналогичная позиция, но слева (ретрактор, зажим),

4. под мечевидным отростком (клипаппликатор, ретрактор печени, аспиратор-ирригатор),

5. на середине расстояния между левой точкой и лапароскопом (диссектор, электрокаутер, клипаппликатор),

6. в правом эпигастрии между пупочным и подреберным троакарами (диссектор, биполярный электрод, зажим, ретрактор).

Среди многих факторов, определяющих правильный выбор способа ЛВТ, один является ведущим - это обнаружение нерва Латарже, который может идти одним стволом и располагаться или в малом сальнике, в стороне от желудка, или на стенке желудка. В первом варианте СПВ возможна, во-втором - ее технически выполнить нельзя и показана серомиотомия. Необходимо учитывать и возможность наличия двух стволов нерва Латарже, при которых операция СПВ будет "неадекватной".

Начальный этап мобилизации переднего нерва Латарже является самым важным, так как возникновение осложнений (кровотечение, гематома, коагуляция нерва Латарже) либо затрудняет проведение операции, либо приводит к лапаротомии. Хорошая экспозиция зоны операции создается противотракциями мягкими зажимами влево - вниз и вправо - вверх. Для мобилизации сосудисто-нервных пучков, идущих к желудку от нерва Латарже, можно использовать такие пары инструментов, как "диссектор-крючок (ножницы)", "биполярный зажим-крючок (ножницы)". Для проведения клипаппликатора можно использовать проксимальную точку под мечевидным отростком и дистальную точку слева рядом с пупком.

Начинать мобилизацию можно либо с верхней ветви "гусиной лапки", либо с сосудисто-нервного пучка выше нее.

Схема оперции ЛВТ.

Аналогичным образом обрабатываются сосудисто-нервные пучки в проксимальном направлении до кардии, обнажая малую кривизну желудка. После этого можно приступить к мобилизации заднего листка малого сальника, но лучше завершить всю операцию на передней стенке.

По левой стенке пищевод должен быть мобилизован на протяжении 5-7 см и верхний лоскут с первом Латарже осторожно отпрепарирован вверх и вправо. Криминальная ветвь Грасси у фундального отдела пересекается в диафрагмально-желудочной связке.

В зависимости от ряда причин (длительности операции, состояния пациента и т.д.) в этот момент можно изменить план операции и отказаться от СПВ в пользу задней стволовой ваготомии. Если план не меняется, то производится задняя СПВ. Она облегчается тем, что можно создать хорошую экспозицию зоны операции и тщательно дифференцировать сосудисто-нервные пучки тракцией зажимом бэбкокка, который легко теперь наложить на малую кривизну желудка. Сосудисто-нервные пучки клипируются и пересекаются и обнажается задняя стенка желудка в проксимальном направлении. В этот момент желательны атравматичные тракции за пищеводно-желудочный переход с помощью пищеводных держалок, которые необходимо установить как можно ранее. Они обеспечивают и меньшую травматизацию стенки желудка зажимами, и хорошую экспозицию пищевода и заднего ствола блуждающего нерва, между которыми и влево к дну желудка отходят нервные стволики. При хорошей дифференциации чревного нерва можно пересечь задний ствол ниже его отхождения и выполнить селективную ВТ. Пищевод по всем хирургическим законам должен быть мобилизован на 5-7 см.

Завершается СПВ "добиранием" нервных веточек у угла малой кривизны, что не так трудно выполнить, если произведена мобилизация малой кри визны в проксимальном направлении. Вопрос о количестве (1-2) пересекаемых ветвей "гусиной лапки" остается открытым.

Операция СПВ завершается тщательной ревизией зоны операции (гемостаз, перфорации) и оценкой полноты ЛВТ (рН-метрия, эндоскопия с "конго красным"). Вслед за этим необходимо произвести восстановление разрушенных анатомических структур - ушивание малой кривизны абсорбируемым непрерывным или отдельными узловыми швами и угла Гиса (фундопликация по Ниссену, узловые швы между дном желудка, пищеводом и диафрагмой).

В технике операции Taylor выделяются 3 главных момента: доступ (подход) к пищеводному отверстию и ножкам диафрагмы и обнажение заднего ствола блуждающего нерва, выполнение задней стволовой ваготомии (ЗСтВ) и передней серомиотомии.

Схема операции Taylor.

Подход к пищеводному отверстию диафрагмы осуществляется либо через бессосудистую зону малого сальника, либо непосредственно по правому краю пищевода.

Для лучшей экспозиции операционной зоны нередко мобилизуется левая доля печени пересечением ее связки, производятся движения толстым зондом в пищеводе и тракции печени вправо и вверх, а проксимального отдела желудка - влево. В бессосудистой блестящей части переднего листка малого сальника создается окно, которое расширяется несколько кверху, и обнажается правая ножка диафрагмы.

После удаления зонда из пищевода правая ножка диафрагмы зажимом не сколько отодвигается вправо, а абдоминальная часть пищевода - влево, пересекается диафрагмально-пищеводная связка, ткани раздвигаются и в глубине раны в жировой клетчатке обнажается (надо помнить о наличии здесь восходящей пищеводной артериальной веточки!) задний ствол блуждающего нерва, расположенный по задне-боковому краю пищевода, отступя от него на 0,5-1,5 см. Целесообразно ротировать дистальную часть пищевода кпереди и влево. Блуждающий нерв определяется в виде блестящего желтоватого тяжа до 0,5-0,7 см в диаметре.

Нерв мобилизуется на протяжении 5-6 см. Выделение нерва из окружающих тканей производится путем разнонаправленных тракции диссектором или держалкой и пересечением всех отходящих от него веточек (он "скелетизируется"). Ствол заднего блуждающего нерва клипируется титановыми клипами и иссекается сегмент длиной 1-2 см для гистологического исследования. Экспозиция основного ствола на протяжении инструментальными тракциями кпереди и в стороны обязательна как для пересечения его ветвей, так и для безопасности операции, поскольку позади и сбоку находятся аорта и пищевод.

Передняя серомиотомия (ПСМТ) начинается с идентификации переднего блуждающего нерва, для чего брюшина от образованного дефекта при ЗСтВ расширяется влево. Нерв расположен на передней стенке или у левого края пищевода в глубине связки и визуализируется только при диссекции. Проведение серомиотомии особенно показано в аномальных случаях расположения переднего нерва Латарже непосредственно на малой кривизне, частота которого достигает 8-30% (Фукс с соавт., 1971; Н. М. Иванов с соавт., 1988; В. Н. Горбунов, 1993), когда стандартная СПВ невозможна.

Серомиотомия начинается с обозначения электрокоагулятором проекционной линии, проходящей от вырезки пищеводно-желудочного перехода без идентификации переднего ствола блуждающего нерва в 1,5 см от малой кривизны и заканчивающейся на расстоянии 5-6 см от привратника на уровне "гусиной лапки". По сформированной проекционной линии электрокаутером (лазерным, монополярным, квазиполярным) пересекаются серозный и мышечный слои до подслизистого. При достаточной глубине разреза слизистая пролабирует в его просвет и легко определяется по синеватому цвету. Телескопическое увеличение позволяет определить отсутствие повреждения слизистой оболочки. Нередко встречаются 2-3 сосуда, которые как бы приподнимаются к серозным краям разреза. Сосуды пересекаются после их клипирования или прошивания.

Линия разреза - это раневая "дорожка" длиной 7-8 см на передней желудочной стенке с выбухающей слизи стой оболочкой. Для верификации микроперфораций можно раздуть желудок воздухом и ввести красящий раствор. Разрез ушивается непрерывным или одиночными швами или скрепками. Для надежности шва применяются аппликации фибринового клея.

Операция Gomez-Ferrer аналогична операции Тейлора и осуществляется по тем же техническим принципам, но с использованием степлерной техники резекции передней стенки желудка вдоль малой кривизны.

После завершения задней стволовой ваготомии желудок захватывается двумя зажимами таким образом, чтобы

Оперция Gomez-Ferrer - задняя стволовая и передняя вертикальная резекция желудка:

а) обозначение линии резекции и создание валика;

б, в) последовательная резекция стенки желудка;

г) окончательный вид после резекции.

сформировался продольный валик. На него накладывается сшивающий аппарат Endo Рath с синей кассетой так, чтобы между браншами выступала стенка желудка, которая резецируется. Аналогично типичной операции Тейлора ступенчато производится резекция передней стенки желудка до дна в 2-3 см слева от кардии. Резецированная прямоугольная полоска извлекается свободно через троакар диаметром 10-12 мм. Операция завершается контрольной ревизией. Применение сшивающих аппаратов обеспечивает абактериальность операций, надежность гемостаза и герметичность шва.

Передняя СПВ в операции Hill-Barker может выполняться в разной последовательности. Можно начинать денервацию снизу вверх, как было представлено в СПВ, и сверху вниз. При последнем варианте тотчас по завершении этапа ЗСтВ рассекается пищеводно-диафрагмальная связка влево и осторожной диссекцией обнаруживается тонкий ствол переднего блуждающего нерва, располагающийся впереди пищевода в жировой и соединительнотканной прослойке его дистального отдела. Он приподнимается, и пересекаются все отходящие от него веточки. После обнажения дистального отдела пищевода на протяжении 5-7 см и выделения переднего ствола мобилизацию малой кривизны желудка можно производить в дистальном направлении, а можно - от "гусиной лапки" снизу вверх.

Дренажи ставятся в подпеченочное пространство через правый нижний троакар и в левое подреберье - через левый. Они удаляются на следующий день, если не отмечается подтекание геморрагической жидкости.

Назогастральный зонд дренирует желудок и его можно использовать для исследования секреции в первые сутки после операции, оценки моторно-эва-куаторной функции желудка, для эвакуации из желудка выпиваемой больным жидкости.

Результаты.

Операция ЛВТ в различных вариантах не получила столь широкого клинического применения, и на то есть свои объективные причины. Однако многие клиники мира накопили опыт, достаточный для оценки ее места в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (N. Katkhouda, J. Mouiel, 1991; K. Zucker, 1991; R. Bailey, 1992; J. Batorfi с соав., 1992; F. Gomez-Ferrer,1992; F. Dubois, 1992; J. Weerts с соавт., 1994; А. С. Балалыкин с соавт.,1993; А. Л. Андреев, Н.В. Дмитриев, 1994).

Продолжительность различных видов операций ваготомии колеблется в довольно широких пределах - 2-5 часов. По этому показателю комбинированные виды ваготомии имеют преимущество перед СПВ. Предварительная тренировка, накопление опыта и приобретение уверенности, применение специальных инструментов позволяют сократить сроки проведения большинства операций до 2-3 часов (N. Katkhouda, J. Моuiei, 1991).

Более того, овладение техникой ЛВТ позволяет выполнять сочетанные эндоскопические операции. Нами выполнены холсцистэктомии у 4 больных при проведении 17 ЛВТ. На небольшом опыте проведения 17 операций ЛВТ мы пришли к выводу, что операция Gomez-Ferrer от других видов ЛВТ меньшей продолжительностью, но она требует дорогостоящих инструментов. Длительность операции, трудоемкость ее, опасность развития осложнений и количество функциональных расстройств, безусловно, меньше при операциях Taylor и Gomez-Ferrer, так как в них исключается обработка проксимального и дистального отделов желудка.

Малая травматичность и щадящая техника работы на органах при ЛВТ определяют легкость лечения и кратковременность послеоперационного периода; отсутствие болевого синдрома и пареза кишечника, различного вида дискомфорта позволяет исключить наркотики и применять в течение 1-2 суток лишь анальгетики, избежать многочисленных средств восстановления кишечной перистальтики.

По данным зарубежных авторов, сроки пребывания в стационаре больных, которым проводят послеоперационное обследование амбулаторно, колеблются в пределах 2-5 дней. Необходимость наблюдения за особенностями послеоперационного периода и оценки непосредственных результатов операции заставляли нас задерживать больных до 8-10 дней, но больные выписывались с полной информацией о характере секреторной и моторной функций желудка, характере заживления язвенного дефекта.

Максимальное подавление секреции соляной кислоты и сохранение моторной функции желудка - главные задачи операций ВТ. Большинство операций ВТ, независимо от их вида, позволяют их решить, причем результаты не уступают таковым при открытых операциях. Значительное подавление секреции кислоты в ближайшем послеоперационном периоде отмечено у 60-82%, а отсутствие нарушений моторно-эвакуаторной функции или кратковременные расстройства - у 98-100% больных.

При сравнительном анализе двух групп пациентов, прослеженных в течение 3 лет (!), М. Dudai с соавт. (1995) установили следующее. После 10 операций Hill-Barker отмечено подавление секреции у 72% больных, полное заживление язв - у 100%, рецидив болезни - у 1 (10%), периодическая диарея - у 5 (50%) и нарушение эвакуации из желудка, не излеченное баллонной дилятацией привратника и потребовавшее проведения пилоропластики при открытой операции, - у 1 (10%). При проведении 33 операций расширенных СПВ подавление кислогопродукции отмечено у 81% больных, все язвы зажили и рецидивов не было.

Невозможность выполнения операции ЛВТ в связи с особенностями анатомии органов, ее изменениями в процессе болезни и развитием осложнений и переход к лапаротомии отмечается в 2-3% наблюдений.

Среди интраоперационных осложнений, частота которых колеблется в пределах 3-5%, следует выделить прежде всего повреждения сосудов, пищевода и желудка, нервов Латарже. Кровотечения являются естественным и, к сожалению, постоянным спутником лапароскопических операций, и при операции ЛВТ остаются главной причиной конверсии. Повреждения одной из ветвей левой желудочной артерии при операции Hill-Barker привело к возникновению кровотечения, которое не удалось остановить, что послужило причиной перехода к лапаротомии.

"Тщательность" диссекции и травматичность при выполнении СПВ и операции Hill-Barker могут привести к расстройству кровообращения, ишемии малой кривизны и возникновению в ближайшем послеоперационном периоде изъязвлений слизистой оболочки желудка и даже перфорации стенки желудка (G. Cadiere с соавт., 1994).

Отсутствие летальных исходов и небольшое количество осложнений позволяют считать ведущей неудачей операций ЛВТ "неадекватность" ваготомии, сохранение высокого уровня секреции соляной кислоты, а с ним и возникновение рецидивов болезни. Их частота колеблется в пределах 0,5 - 3,3%, а сроки возникновения - первые 6 месяцев после операции.

1. продолжительность операции;

2. технические трудности выполнения эндоскопическими инструментами;

3. сложность коррекции возникающих осложнений;

4. необходимость специальных инструментов;

5. большую нагрузку на персонал, аппаратуру и инструменты;

6. высокую стоимость операции.

Несмотря на эти факты, операция ЛВТ все шире внедряется в клиническую практику. В Европе (J. Jakimowicz с соавт., 1994) в 1992-94 гг. количество ЛВТ неуклонно росло и достигло цифры 600, причем наиболее популярной была операция Taylor.